Circa 50-80% van de psoriasis patiënten heeft psoriasis unguium (psoriasisnagels). Bij psoriasis met gewrichtsklachten zelfs 85%. Nagel psoriasis als geïsoleerd verschijnsel zonder verder huidafwijkingen komt regelmatig voor, mogelijk heeft zelfs 5-10% van de bevolking dit (de incidentie van psoriasis in Nederland is 2.5%). Het is vaak een cosmetisch probleem, en soms veroorzaakt het pijn en hinder bij het normaal gebruik van de vingers. De nagels zijn altijd in het zicht en hebben een belangrijke functie bij allerlei dagelijkse handelingen. Nagelpsoriasis is moeilijk te behandelen. Systemische therapie is bij geïsoleerde nagel psoriasis vaak te zwaar in verhouding tot het aangedane gebied, en lokale therapie dringt moeilijk door tot de matrix. Bij elke therapie moet de behandeling lang worden volgehouden (3-4 maanden) en het resultaat langdurig worden afgewacht (2 maanden), omdat de nagel langzaam groeit (0.1 mm per dag).

Klinisch beeld:
Verdikking van de nagel (subunguale hyperkeratose), distale loslating (distale onycholyse), bruine verkleuring (olievlekfenomeen), putjes in de nagelplaat, pustulosis, splinterbloedingen, paronychia in de nagelwal.



DD:
Mycose, paronychia, acrodermatitis continua van Hallopeau, pustulosis palmoplantaris, bacteriële infecties, nageldystrofie, lichen planus, eczeem, contacteczeem, alopecia areata. Infecties met schimmels (Candida) en/of bacteriën kunnen gecombineerd met nagelpsoriasis voorkomen. Zie verder onder nagelafwijkingen.

Therapie:
Trauma aan de nagels vermijden (Köbnerfenomeen kan optreden), korthouden, verzorgen, invetten, geen subungale hyperkeratose wegschrapen met scherpe voorwerpen, geen plak kunstnagels aanbrengen.
Therapie is moeizaam. Superinfecties op grond van kweek bestrijden (cave anaëroben).
R/ lokale corticosteroïden klasse III-IV, 1-2 dd, eventueel onder occlusie.
R/ nagellak met 8% clobetasoldipropionaat 0.05% (clobetasol nail lacquer, VS, niet in Nederland).
R/ intralesionale corticosteroïden (Kenacort 10) 1 keer per 6-8 weken injecteren gedurende 6 maanden. Verdeel met een fijne naald (b.v. met een 0.5 ml diabetes spuitje) 0.1-0.2 ml over 3 plekken in de nagelwal, op circa 5-8 mm van de nagelriem, en diep, dichtbij en net boven de proximale nagelmatrix. Pijnlijke behandeling. Kenacort 10 kan ook met een dermojet in de nagelwal worden geschoten, maar dat is ook pijnlijk en er is geen goede controle over de juiste diepte en de juiste hoeveelheid.
R/ salicylzuur 10% in betamethason of clobetasol zalf (salicylzuur 10% in Dermovate zalf).
R/ salicylzuur 20% in vaseline gedurende 2 weken, daarna Dermovate zalf.
R/ overige middelen met geringe verbetering: calcipotriol, tazaroteen 0.1% gel, 5-FU creme, dithranolgel 0,5-2%.
R/ topicale PUVA-therapie.
R/ ciclosporine drank 100 mg/ml 70%, maisolie 30% ad 10 ml in flacon met penseel.
S/ 2 dd nagel en gebied nagelriem mee penselen.
Hiervan is een wonderbaarlijk goed effect beschreven in een kleine Italiaanse studie. Er wordt echter getwijfeld aan de betrouwbaarheid van deze publicatie. De resultaten kunnen niet door anderen worden gereproduceerd, en de maisolie met Neoral geeft een lelijke gele verkleuring van de nagels. Advies: niet aan beginnen.
R/ systemische therapie in ernstige gevallen (fumaarzuur, acitretine (Neotigason), methotrexaat, TNF-remmers, andere biologicals). De biologicals infliximab, adalimumab, ustekinumab en secukinumab zijn ook effectief bij nagelpsoriasis, maar als het alleen om de nagels gaat zijn er vergoedingsperikelen en moet een afweging worden gemaakt of de hoge kosten, en het geven van immuunsuppressie voor langere tijd in verhouding staat tot de klachten.

Behandeling van psoriasis nagel met 5x Kenacort A10 injecties om de 4-6 weken.





Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
Bart Nanninga. Dermatoloog, Amsterdam UMC.