Hidradenitis suppurativa is meestal gelokaliseerd in de plooien (oksels, liezen, onder de borsten) of op de billen, maar het kan ook voorkomen elders op het lichaam, op de romp of op extremiteiten. Meestal zijn er dan de klassieke afwijkingen van hidradenitis suppurativa te zien: nodi, abcessen, fistels, littekenvorming, pustels. Maar bij sommige patiënten worden inflammatoire plaques gezien die in een langzaam tempo groter worden. In een serie van circa 1200 patiënten die het Amsterdam UMC bezochten met matige tot ernstige HS werden deze plaques gezien bij circa 1% van de patiënten. Het gaat om plaques bestaande uit een ontstekingsinfiltraat dat zich concentreert rond de haarfollikels. De randen zijn rood, verheven, vol met perifolliculaire pustels, die conflueren in een abcederende ontsteking met veel pusvorming (suppuratief). Er ontstaan geen ulcera zoals bij pyoderma gangrenosum. De histologie toont supepidermale velden epitheel en oppervlakkige fistels omgeven door inflammatie. Het ontstekingsinfiltraat vernietigt uiteindelijk de haarfollikels compleet en ook grotendeels de epidermis en dermis tot ongeveer 3-8 mm diepte. Aan de randen breiden deze plaques zich uit met een actieve ontstoken rand; centraal treedt genezing op, het centrum wordt weer volledig geëpithelialiseerd maar op een niveau onder de haarfollikels, met plaatselijk nog cribiforme resten van de originele epidermis. Omdat de haarfollikels volledig verwoest worden, kan het niet nog een keer optreden in het zelfde gebied. De plaques kunnen wel voortwoekeren over een groot oppervlak. De plaques laten littekens achter die er uit zien alsof er een deroofing procedure heeft plaatsgevonden, verzonken littekens bekleed met atrofische en haarloze epidermis.

Het is moeilijk om een goede naam te plakken op deze plaques. Het kan een variant van hidradenitis suppurativa zijn, of pyoderma vegetans (een oppervlakkige variant van pyoderma gangrenosum) bij hidradenitis suppurativa. Daarom hebben we het beeld gepubliceerd onder de beschrijvende term plaque-form hidradenitis suppurativa (van Rappard et al, 2016). Vilar-Alejo et al (2010) beschreven een identiek beeld maar noemden het pyoderma vegetans. Braun-Falco et al. (2012) en Marzano et al. (2013) beschrijven ook HS patiënten met precies dezelfde plaques maar noemen het pyoderma gangrenosum en gebruiken acroniemen zoals PASH en PAPASH om de combinatie met acne en hidradenitis te beschrijven.



Plaqueform hidradenitis suppurativa of pyoderma vegetans ?
Pyoderma vegetans werd voor het eerst beschreven door Hallopeau in 1898. Het beeld was echter niet goed gedefinieerd en de oorzaak was onbekend. De foto's die sindsdien in verschillende oude publicaties zijn opgenomen onder de naam pyoderma vegetans tonen soms totaal verschillende afwijkingen, waaronder huidinfecties, pemphigus vegetans, en het bovengenoemde beeld met vegetatieve plaques. In latere publicaties is de dermatose met inflammatoire plaques met vegetatief oppervlak, randactiviteit met pustelvorming, en het achterlaten van cribiforme littekens herkend als een aparte entiteit en beschreven onder verschillende namen zoals pyoderma vegetans, mycosis-like pyoderma, vegetative pyoderma gangrenosum, en superficial granulomatous pyoderma. Inmiddels is in de literatuur beter beschreven wat bedoeld wordt met de diagnose pyoderma vegetans. Het wordt beschouwd als een oppervlakkige variant van pyoderma gangrenosum, met een vegetatief (verruceus, papillomateus, crusteus) oppervlak. De andere termen worden niet meer gebruikt. In de definitie van pyoderma vegetans is opgenomen dat er kleine fisteltjes in kunnen zitten (superficial sinus tracts). Aldus gedefinieerd, past de term pyoderma vegetans goed op de plaques die kunnen voorkomen bij patiënten met hidradenitis suppurativa. Daarom is het bij nader inzien beter om de term plaqueform hidradenitis te verlaten en te spreken van pyoderma vegetans bij hidradenitis suppurativa.



Pyoderma vegetans kan als geïsoleerd verschijnsel voorkomen, zonder onderliggende ziekten. Maar het kan dus ook voorkomen bij patiënten met hidradenitis suppurativa. Dat is niet bijzonder, ook de combinatie van de klassieke ulceratieve vorm van pyoderma gangrenosum en hidradenitis suppurativa komt regelmatig voor. En soms hebben deze patiënten ook de ziekte van Crohn. Ook zijn er patiënten, met de ziekte van Crohn, of zonder onderliggende aandoeningen, die pyoderma gangrenosum en pyoderma vegetans naast elkaar hebben.



PAPA syndroom, PASH syndroom en PAPASH syndroom

Het PAPA syndroom is een acronym voor de combinatie Pyogene Artritis, Pyoderma gangrenosum, en Acne. Met acne in dit syndroom wordt bedoeld ernstige acne zoals acne conglobata. Het syndroom behoort tot de auto-inflammatoire aandoeningen (zie de overzichtstabel op www.nomidalliance.org) en is beschreven bij families. Het is een autosomaal dominante genetische aandoening, veroorzaakt door een mutatie in het PSTPIP1 gen (OMIM 604416). Het kan worden behandeld met Anakinra (IL1-receptor antagonist). Zie verder onder PAPA syndroom.

De term PASH syndroom is geïntroduceerd door Braun-Falco et al. in 2012 en is een acroniem voor Pyoderma gangrenosum, Acne, and Suppurative Hidradenitis. Het is de vraag of dit echt een syndroom is, want de patiënten die in dit artikel worden beschreven hebben geen klassieke ulceratieve pyoderma gangrenosum, maar pyoderma vegetans. Ook werd er geen mutatie in het PSTPIP1 gen gevonden, en het syndroom is dan ook niet opgenomen in de OMIM database.

De term PAPASH syndroom is geïntroduceerd door Marzano et al in 2013 en is een acroniem voor Pyogenic Arthritis, Pyoderma gangrenosum, Acne, and Suppurative Hidradenitis. Ook de patiënten die in dit artikel worden beschreven hebben geen pyoderma gangrenosum, maar pyoderma vegetans. Bij deze patiënten werd wel een mutatie in het PSTPIP1 gen gevonden.

	PAPA	PASH	PAPASH
pyogenic arthritis	+	-	+
pyoderma gangrenosum	+	+	+
acne	+	+	+
hidradenitis suppurativa	-	+	+
mutatie PSTPIP1	+	-	+

Therapie:
Vanwege de relatieve zeldzaamheid zijn er geen grote studies uitgevoerd. De patiënten uit het AMC met pyoderma vegetans bij hidradenitis suppurativa werden succesvol behandeld met een combinatie van antibiotica zoals clindamycine of doxycycline, anti-inflammatoire therapie (prednison, infliximab, adalimumab, lokale corticosteroïden klasse 3-4) en deroofing procedures. Deroofing lijkt goed te werken en het proces te stoppen. Bij klassieke pyoderma gangrenosum ulcera kunnen chirurgische ingrepen averechts uitwerken en (pathergie fenomeen), maar bij pyoderma vegetans bij hidradenitis suppurativa is dat niet waargenomen. Inmiddels zijn ook patiënten met pyoderm vegetans bij de ziekte van Crohn zonder problemen behandeld met deroofing.

R/ doxycycline 1 dd 100 mg voor enkele weken + Dermovate crème lokaal.
R/ clindamycine 2-3 dd 300 mg voor enkele weken + Dermovate crème lokaal.
R/ amoxicilline / clavulaanzuur 3 dd 625 mg voor enkele weken + Dermovate crème lokaal.
R/ doxycycline, clindamycine of amoxicilline / clavulaanzuur + systemische corticosteroïden.
R/ clindamycine + rifampicine
R/ infliximab of adalimumab.
R/ ciclosporine en andere immunosuppressiva.
R/ apremilast.
R/ intralesionale corticosteroïden.
Deroofing onder lokale verdoving. Ondanks het feit dat volgens recente inzichten pyoderma vegetans een variant van pyoderma gangrenosum is, kan het worden behandeld met deroofing. De actieve randzone met velden van pustels, die holten vormen, kan er afgesneden worden. Het optreden van pathergie is nog niet gesignaleerd.





Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
dr. Dominique C. van Rappard. Arts-assistent Dermatologie, AMC, Amsterdam.