Rosacea is een chronische inflammatoire aandoening, die een beloop kent met remissies en exacerbaties, waarbij afwijkingen in het gelaat optreden. De ziekte begint meestal pas na het 30e levensjaar en is zeldzaam bij kinderen. De oorzaak is deels genetisch bepaald, deels onbekend (omgevingsfactoren?). De prevalentie wordt geschat op ruim 5% van de algemene bevolking en is mogelijk bij mannen en vrouwen gelijk. Rosacea kan bij alle huidtypes voorkomen, maar wordt vaker gezien bij lichte huidtypes. De complexe, deels onbekende pathofysiologie van rosacea wijst op versterkte immuunrespons en neurovasculaire dysregulatie. Ultraviolet licht, alcoholconsumptie, gekruid voedsel, bepaalde medicijnen, micro-organismen (zoals Demodex folliculorum), warmte en/of koude, en stress worden onder meer genoemd als trigger.

Klinisch beeld:
Klachten en verschijnselen van rosacea kunnen voorkomen op wangen, neus, ogen, kin en voorhoofd. Deze bestaan uit branden, steken, jeuk, flushing, verdikking van de huid, erytheem, papels, pustels, teleangiëctasieën, oedeem en phyma (rhinophyma). Bij ongeveer twee derde van de patiënten kunnen klachten en/of verschijnselen van de ogen optreden zoals blepharitis, conjunctivitis, episcleritis, iridocyclitis, keratitis, Meibomklier dysfunctie, teleangiëctasieën op de ooglidranden, zandkorrel gevoel, droogheid, branden, steken, jeuk, roodheid, fotofobie, tranen. In het ergste geval kunnen er ulcera van de cornea en visus verlies ontstaan.



Diagnostiek:
De oude indeling in 4 subtypes (erythemateuze teleangiectatische rosacea, papulopustuleuze rosacea, fibromateuze rosacea en oculaire rosacea) op basis van morfologische kenmerken, opgesteld door de National Rosacea Society Expert Committee (NRSEC) in 2002 is vervangen, zie ook de “Standard classification of rosacea, the 2017 update”. De indeling in subtypes voldeed niet omdat kenmerken van meerdere subtypes tegelijk kunnen voorkomen en omdat het oorspronkelijke subtype in de loop van de tijd kan veranderen. Rosacea wordt nu ingedeeld naar klinische kenmerken, zgn. fenotypische kenmerken. De diagnose rosacea is een klinische diagnose, die gesteld kan worden bij aanwezigheid van één diagnostisch kenmerk en ook bij tenminste twee hoofdkenmerken.

Diagnostische kenmerken
• persisterend centrofaciaal erytheem
• phymateuze veranderingen

Hoofdkenmerken
• papels en pustels
• flushing
• teleangiëctasieën
• specifieke oculaire manifestaties

Secundaire kenmerken van rosacea zoals branden, steken, oedeem, droge huid en overige oculaire manifestaties zijn op zichzelf geen diagnostisch criterium.
Hoewel de diagnose rosacea gesteld wordt op basis van klinische kenmerken is histologisch onderzoek soms wenselijk om andere diagnoses uit te sluiten.

PA:
Het microscopisch beeld bestaat uit een niet-specifiek ontstekingsinfiltraat (lymfocyten, histiocyten, soms plasmacellen) rondom de follikels, in de dermis en rond gedilateerde capillairen. In de ostia en infundibula van de follikels worden regelmatig meerdere demodexmijten gezien. Soms worden intrafolliculaire pustels (aggregaten van neutrofiele granulocyten) aangetroffen en bij phymateuze veranderingen fibrose en toename van grootte en aantal talgklieren. Granulomateuze foci, eilandjes van epithelioïde histiocyten en reuscellen zonder verkazing, omgeven door een mononucleair infiltraat kunnen optreden.

Differentiële diagnose:
Deze omvat o.a. seborrhoïsch eczeem, acne vulgaris, dermatitis perioralis, contact dermatitis, lupus erythematodes, chronische actinische schade, sarcoïdose, dermatomyositis, essentiële teleangiëctasieën, vena cava superior syndroom, gram-negatieve folliculitis, Haber's syndroom, polycythaemia vera, carcinoïd syndroom. Soms treedt rosacea samen op met een andere huidaandoening zoals seborrhoïsch eczeem, acne vulgaris of contactdermatitis.

Complicaties, varianten, bijzondere vormen van rosacea:
Een zeldzame complicatie van rosacea is faciaal lymfoedeem (morbus Morbihan) met erytheem en vooral zwelling (oedeem) van de aangedane huid (meestal rondom de ogen). Lupus miliaris disseminatus faciei (acne agminata, lupoïd rosacea) wordt door sommigen beschouwd als een variant van (granulomateuze) rosacea, maar door anderen als een aparte entiteit. Pyoderma faciale, waarschijnlijk een ernstige variant van papulopustuleuze rosacea, wordt ook wel rosacea fulminans genoemd en treedt doorgaans op bij (zwangere) jonge vrouwen.

Therapie:
(zie ook Rosacea Richtlijn 2019 Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie).

Uitleg aan patiënt:
Rosacea is een chronische aandoening waarbij verergering, ook na geslaagde behandeling weer kan optreden. De oorzaak is nog niet volledig opgehelderd; genetische en omgevingsfactoren spelen een rol. Vragen naar kwaliteit van leven is belangrijk om tot een bevredigend behandelresultaat te komen. Algemene adviezen en belang van zelfzorg, eventuele verwijzing naar een KP-geregistreerde huidtherapeut moeten naast medicamenteuze therapie besproken worden.

Algemene adviezen:
Vermijd triggers, met name zonexpositie. Vermijd drinken van alcohol en hete dranken, warme en vochtige omgeving (sauna, hete douches), gekruid voedsel. Vermijd middelen die de huid kunnen irriteren, zoals zeep, alcoholische 'cleansers', abrasieve middelen ('peeling'). Gebruik dagelijks een zonnebrandmiddel (gedurende lente en zomer) met zowel UVA- als UVB-filters met minimale beschermingsfactor ≥15.

Zelfzorg:
Het is belangrijk om dagelijks de huid te reinigen met een mild schoonmaakmiddel (’s avonds) en een beschermende barrièrecrème als dagcrème te gebruiken.

Medicamenteuze therapie:
Deze is gericht op de klinische, fenotypische kenmerken van rosacea: erytheem, teleangiëctasieën, flushing, papels/pustels, phyma, en oculaire manifestaties.

Erytheem kan het gevolg zijn van inflammatie of van neurovasculaire dysregulatie of van allebei. Het onderscheid op grond van klinisch beeld is vaak niet duidelijk. Erytheem veroorzaakt door inflammatie, vaak peri-lesionaal gelegen, reageert goed op lokale anti-inflammatoire medicijnen zoals metronidazol, azelaïnezuur, ivermectine en ook op orale antibiotica (doxycycline, minocycline). Erytheem door neurovasculaire dysregulatie/angiogenese, zogenaamd persisterend erytheem, reageert nauwelijks op anti-inflammatoire medicijnen en slechts in beperkte mate op laser of IPL behandeling. Behandeling met alfa 2 adrenerge agonisten kan (tijdelijk) verbetering geven. Omdat bij rosacea inflammatoire en neurovasculaire processen elkaar beïnvloeden kan ook bij persisterend erytheem van lokale anti-inflammatoire therapie beperkte verbetering worden verwacht. Daarnaast heeft lokale therapie een bewezen preventief effect. Teleangiëctasieën zijn het resultaat van angiogenese als onderdeel van rosacea. Long pulsed dye laser (PDL) of Nd:YAG laser en Intense pulsed light (IPL) behandeling geven goede resultaten. Flushing reageert in de minderheid van de gevallen op behandeling met beta-blokkers (empirisch bewezen) of alfa 2 adrenerge agonisten. Er zijn geen gerandomiseerde studies naar effectiviteit van medicijnen bij flushing bekend en bijwerkingen kunnen hinderlijk zijn (hypotensie, bradycardie, duizeligheid). Papels en pustels zijn het gevolg van inflammatie en reageren doorgaans goed op anti-inflammatoire lokale en systemische medicijnen (doxycycline, minocycline, isotretinoïne). Ook bij phyma kan sprake zijn van inflammatie, waarbij (lokale en systemische) anti-inflammatoire medicatie effectief kan zijn. Bij phyma echter ontstaan uiteindelijk persisterende veranderingen in de vorm van fibrose en hypertrofie van talgklieren. Chirurgische of ablatieve laserbehandeling geven doorgaans goed resultaat.



Therapie van erytheem:
R/ Mirvaso gel (brimonidine tartraat 0.3%) 1 dd of indien gewenst vaker (geeft tijdelijke reductie van persisterend erytheem en slechts bij een gedeelte van de patiënten een bevredigend resultaat) (wordt niet vergoed door zorgverzekeraars).
R/ oxymetazoline hydochloride 1% crème (nog niet verkrijgbaar in Nederland).
PDL of Nd:YAG laser, geeft beperkte reductie van het erytheem.
Intense pulsed light (IPL) geeft beperkte reductie van het erytheem.
Voor eventuele inflammatoire component van het erytheem:
R/ ivermectine crème 1% 1 dd (wordt niet volledig vergoed door zorgverzekeraars; niet tijdens zwangerschap of lactatie).
R/ metronidazol 0.75% of 1% crème of 0.75% gel 2 dd.
R/ Azelaïnezuurcrème 20% FNA 2 dd (wordt alleen vergoed door zorgverzekeraars als metronidazol niet effectief is gebleken).

Therapie van teleangiëctasieën:
Long pulsed dye laser (PDL) of Nd:YAG laser.
Intense pulsed light (IPL).

Therapie van flushing:
Op empirische basis, off label therapie, bloeddruk controleren.
R/ carvedilol 2-3 dd 6.25 mg. Startdosis 1-2 dd 3.125 mg, effect na 1 week beoordelen, zo nodig ophogen (na 3 weken bloeddruk controleren).
R/ propanolol 2-3 dd 20-40 mg (na 3 weken bloeddruk controleren).
R/ clonidine 2 dd 50 mg.

Therapie van papels en pustels:
Keuze lokale of systemische medicatie hangt o.a. af van ernst van klinisch beeld (mild, matig ernstig, ernstig). Aanbevolen wordt systemische medicatie te combineren met lokale medicatie.
Lokale medicatie, ook als onderhoudstherapie:
R/ Soolantra (ivermectine 1%) crème (30 g) 1 dd (wordt niet volledig vergoed door zorgverzekeraars; niet tijdens zwangerschap of lactatie).
R/ metronidazol 0.75% of 1% crème of 0.75% gel 2 dd.
R/ Azelaïnezuurcrème 20% FNA 2 dd (wordt alleen vergoed door zorgverzekeraars als metronidazol niet effectief is gebleken).
Systemische medicatie, gedurende 12-16 weken:
R/ Efracea (doxycycline 40 mg, met vertraagde afgifte) 1 dd 40 mg, 56 st voor 8 weken.
R/ doxycycline 100 mg 1 dd (niet geregistreerd voor rosacea).
R/ minocycline 100 mg 1dd (niet geregistreerd voor rosacea).
Bij onvoldoende effect:
R/ isotretinoïne 0.25-0.3 mg/kg (niet geregistreerd voor rosacea).
Bij contra-indicatie bovenstaande middelen (inclusief zwangerschap):
R/ azitromycine 1 dd 500 mg 3x per week gedurende 4 weken; daarna: 1 dd 250 mg 3x per week gedurende 4 weken; daarna 1 dd 250 mg 2x per week gedurende 4 weken (niet geregistreerd voor rosacea).

Therapie van phyma:
Bij kenmerken van inflammatie:
R/ systemische antibiotica of lokale en/of systemische retinoïden
Stabiel klinisch beeld, geen kenmerken van inflammatie:
Electrochirurgie, ablatieve chirurgie of ablatieve laser therapie

Therapie van oculaire rosacea:
R/ kunsttranen (zoals Systane® en OPTI-FREE PRO®) en ooglidhygiëne (continueren zo lang als nodig) 2 dd.
R/ omega-3 vetzuren via dieet of suppletie: 360 mg EPA / 240 mg DHA 2 dd (continueren zo lang als nodig)
R/ fusidinezuur gel 2 dd op ooglidranden.
R/ tetracycline 2 dd 250 mg, doxycycline 1 dd 100 mg, minocycline 1 dd 50-100 mg
R/ ciclosporine oogdruppels.
Verwijzing oogarts (voor behandeling met ciclosporine oogdruppels, doxycycline door oogarts). Spoed verwijzing bij cornea betrokkenheid, plotselinge pijn en/of visusdaling.

Rosacea bij kinderen:
Bij kinderen treden vaker oculaire klachten en verschijnselen op, soms in ernstige vorm. Verwijzing naar een oogarts moet laagdrempelig overwogen worden. Er bestaan geen gerandomiseerde studies naar de effectiviteit van lokale of systemische medicatie voor rosacea bij kinderen. Effectiviteit van metronidazol crème, azelaïnezuur is niet onderzocht in studies. Effectiviteit van systemische antibiotica wordt in case reports gemeld.

Therapie:
Vermijden van triggers, gebruik van zonnebrandcrèmes.
R/ metronidazol 0.75% gel of 1% crème of gel (metronidazol lokaal is niet geregistreerd voor kinderen, systemisch wel).
R/ Azelaïnezuurcrème 20% FNA 2 dd (wordt alleen vergoed door zorgverzekeraars als metronidazol niet effectief is gebleken).
R/ tetracycline 2 dd 500 mg, afbouwen naar 2 dd 250 mg (niet bij kinderen jonger dan 12 jaar).
R/ doxycycline 1 dd 50-100 mg (niet geregistreerd voor kinderen jonger dan 12 jaar)
R/ minocycline 1-2 dd 50-100 mg (niet geregistreerd voor rosacea bij kinderen en niet bij kinderen jonger dan 12 jaar)
R/ metronidazol oraal ten minste 20 mg/kg/dag gedurende 1-6 maanden.
R/ erytromycine 2 dd 250 mg gedurende 3-6 maanden (niet geregistreerd voor rosacea bij kinderen).


Behandel algoritme (uit Richtlijn Rosacea 2019 NVDV)







Auteur(s):
Mireille M.D. van der Linden, dermatoloog, Amsterdam UMC
Esther J. van Zuuren, dermatoloog, LUMC Leiden