Urethritis is een ontsteking van de plasbuis en wordt vaak veroorzaakt door sexueel overdraagbare aandoeningen (SOA). Vroeger onderscheidde men Gonorroïsche-urethritis (GU) en non-gonorroïsche urethritis (NGU). Na invoering v.d. Chlamydia diagnostiek werd urethritis ondeverdeeld in gonorroe, Chlamydia, en niet-specifieke urethritis (NSU). Nu is ook niet-specifieke urethritis weer verder te specificeren in b.v. Ureaplasma of Mycoplasma. In feite vervalt de term niet-specifiek zodra de verwekker gekweekt kan worden.

Definitie NSU: urethritis, blijkende uit écoulement, of direct preparaat met >10 leuko's per gezichtsveld (1000x) in 3 niet aangrenzende velden, of >10 leuko's in urinesediment (400 x), waarbij geen gonorroe of Chlamydia kan worden aangetoond. NSU geeft meestal alleen 's ochtends écoulement, gonorroe-urethritis continu.
Oorzaak NSU: circa 50% (door labonderzoek gemiste) Chlamydia, vaak in combinatie met Go, <40% Ureaplasma (zelden met Go); zelden Trichomonas (<10%) of viraal (Herpes, CMV).

DD: Chlamydia, gonorroe, M. Reiter, prostatitis, zie ook onder urethritis.

Beleid:
Indien er intracellulaire diplococcen zichtbaar zijn, en de patiënt heeft klachten, kan direct gestart worden met behandeling voor gonorroe, tenzij er redenen zijn om af te wachten (b.v. maskering van de lues serologie). Indien er geen intracellulaire diplococcen te vinden zijn, maar wel > 10 leuco's per gezichtsveld (1000 x) in 3 niet aangrenzende velden, of > 10 leuco's per veld (400 x) in het urine sediment, dan gaat het waarschijnlijk om een Chlamydia of een niet specifieke urethritis, of om een in het direkt preparaat gemiste gonorroe. Dan kan men kiezen tussen direct behandelen als Chlamydia of NSU (met doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen, of een der onderstaande alternatieven), of eerst de Go en Chlamydia kweken (en eventuele aanvullende kweken) afwachten. Als twee weken na behandeling van een NGU met doxycycline nog steeds klachten bestaan, en een post-gonococcal urethritis is uitgesloten, dan is het zinvol aanvullende kweken af te nemen: banale kweek op streptokokken, Gram-negatieven en anaërobe bacteriën, kweek op mycoplasma en ureoplasma, en direct preparaat en kweek op Trichomonas.

De DD op dat moment is namelijk:
1. Mechanische urethritis ("milking syndroom", masturbatie, sex). Patiënt goed voorlichten.
2. Foutnegatieve kweek op gonorroe (gemiste gonorroe, komt voor). Cave kweekafname uit blinde urethra-opening bij hypospadie. Kweek herhalen.
3. Resistente ureaplasma of mycoplasma. Kweken of erytromycine gevolgd door metronidazol geven.
4. streptokokken of anaërobe bacteriën (Bacteroides). Kweken.
5. Trichomonas vaginalis. Kweken, metronidazol geven.
6. Onvoldoende therapietrouw of herinfectie. Kweken herhalen.
7. Prostatitis of andere afwijking (hogere) urinewegen. Consult uroloog.

Therapie:
Bij uitsluitend vaginaal of oraal contact is doxycycline 1e keus, dan erytromycine, metronidazol, cotrimoxazol. Bij actieve anale contacten heeft cotrimoxazol de voorkeur, dan erytromycine, dan metronidazol. De keuze kan aangepast worden aan bepaalde verdenkingen, terwijl bij persisterende klachten (cave afwijkingen tr. urogenitalis) meerdere of soms alle worden geprobeerd.
R/ doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen (Chlamydia, ureaplasma, mycoplasma, gonococ, LGV, H. ducreyi, Calymmatobacterium) of tetracycline 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Doorgaans is dat echter al zonder succes voorgeschreven. Alternatief:
R/ erytromycine base of stearaat 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen. (Chlamydia, gonococ, een deel v.d. banale flora, streptokokken).
R/ metronidazol 2 dd 500 mg gedurende 7 dagen (Trichomonas, anaëroben, Gardnerella).
R/ co-trimoxazol 2 dd 2 tab (2 dd 960 mg) gedurende 7 dagen. Indien Go niet uitgesloten is de eerste 2 dagen dubbel doseren (Chlamydia, Go, H. ducreyi, Calymmatobacterium).

Contactopsporing: niet via SV, adviseer de vaste partner zich te laten controleren op SOA. Partner: vrouwelijke partner van een NSU-patiënt altijd meebehandelen (i.v.m. kans op foutnegatieve kweek en PID), bij voorkeur na voorafgaand SOA onderzoek. Mannelijke partner idem, vooral bij anaal contact, en bij verdenking op prostatitis (kans op foutnegatieve kweken). Nacontrole: Na 2 weken (1 week na einde behandeling) controle. Als er geen klachten zijn, hoeven geen controlekweken te worden gedaan. Als er na behandeling met doxycycline nog steeds klachten zijn en nog steeds > 10 leuco's/veld zichtbaar zijn (na eventuele herhaalde of aanvullende kweken) erytromycine geven en na 2 weken terug laten komen. Indien er daarna opnieuw > 10 leuco's/veld zijn en nog steeds klachten metronidazol 2 dd 500 mg geven. Cave ping-pong effekt.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.