Schistosomiasis (schistosomiase, bilharziasis) is een parasitaire infectie die veroorzaakt wordt door in het bloed levende trematoden of zuigwormen. Bij de mens worden vijf soorten schistosomen gevonden. Er komen twee ziektebeelden voor: intestinale schistosomiasis wordt veroorzaakt door Schistosoma mansoni, S. intercalatum, S. japonicum of S. mekongi; blaas-schistosomiasis door S. haematobium. De aandoeningen kunnen alleen worden opgelopen in de (sub)tropen door contact met zoet water waarin zich geïnfecteerde waterslakken bevinden die de tussengastheren voor de parasieten vormen. In Nederland komen bij vogels schistosomen voor die cercariën dermatitis of zwemmersjeuk (Swimmer's itch) kunnen veroorzaken.



Verspreiding in de wereld
S. haematobium en S. mansoni komen het meest frequent voor. S. haematobium komt met name voor in Afrika en het Midden Oosten. S. mansoni in Afrika, Midden en Zuid Amerika, Suriname en Egypte. Wereldwijd zijn 200 miljoen mensen geïnfecteerd met schistosomiasis, waarvan er 120 miljoen een symptomatische infectie hebben en 20 miljoen ernstig ziek zijn. In Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara, waar 85% van de 200 miljoen wonen, schat men de mortaliteit ten gevolge van intestinale en blaasschistosomiasis op 130.000 - 150.000 gevallen per jaar.

Intestinale schistosomiasis:
- S. mansoni komt vooral voor in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara tot in oostelijk Zuid-Afrika en Madagaskar, enkele landen in het Midden-Oosten, in Zuid-Amerika vooral in Brazilië en de kuststreken van Suriname en Venezuela en op enkele Caribische eilanden.
- S. intercalatum komt focaal voor in Centraal-Afrikaanse landen.
- S. japonicum wordt gevonden in China, Filippijnen, Thailand en nog op één plaats in Sulawesi (Indonesië).
- S. mekongi wordt gevonden in Laos en Cambodja.

Blaasschistosomiasis:
- S. haematobium wordt vooral aangetroffen in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara en in het oostelijk Mediterrane gebied, vooral Egypte.
Door toegenomen toerisme wordt infectie met S. mansoni, S. haematobium of S. intercalatum steeds frequenter gezien bij reizigers naar tropische gebieden. Geschat wordt dat enkele honderden infecties per jaar worden geïmporteerd. In Nederland kunnen de infecties niet worden verkregen. De kans is klein dat de ontwikkelingscyclus van de parasieten zich in Nederland afspeelt of gaat afspelen.



Pathogenese:
De infectie wordt overgebracht via contact met besmet zoet water. De eieren van een besmette patiënt komen met de urine of de ontlasting in het water terecht. In het water komen uit deze eieren honderden larven (miracidiae) vrij, die vervolgens een zoetwaterslak penetreren. In de zoetwaterslak vermenigvuldigen de larven zich en worden duizenden cercariae gevormd. Deze cercariae verlaten de zoetwaterslak en kunnen de intacte huid van een mens penetreren. Vervolgens migreren de cercariae door de huid, via de bloedbaan, naar de portale venen in de lever, waar ze zich tot wormen ontwikkelen. In de portale venen coaten de wormen zich met albumine om onzichtbaar te blijven voor het immuunsysteem. Vanuit de lever migreren mannelijke en vrouwelijke wormen tegen de bloedstroom in, via de vena cava inferior en de vena mesenterica inferior, naar de kleine bloedvaten rond de blaas (S. haematobium) of rond de darm (S. mansoni). Hier leggen de wormen eieren, welke eerst de vaatwand en daarna de blaaswand of darmwand passeren, om vervolgens respectievelijk via urine of faeces te worden uitgescheiden. De eieren komen weer in het water terecht, waarmee de cirkel rond is.




Algemene symptomen:
De symptomen van schistosomiasis worden primair veroorzaakt door de immuunrespons tegen de penetrerende en migrerende larvae en later tegen de eieren die zich in weefsel hebben genesteld. Drie klinische stadia kunnen worden onderscheiden: cercariën dermatitis, acute schistosomiasis en chronische schistosomiasis.
- Cercariën dermatitis wordt gekenmerkt door een acuut optredende jeukende, papulaire uitslag, welke kort na penetratie van de larvae optreedt. Elke jeukende papel correspondeert met de plaats waar een cercaria de huid is binnen gedrongen. Meestal genezen de huidafwijkingen binnen enkele dagen. Cercariën dermatitis verloopt heftiger bij niet humane typen schistosomiasis, waarbij de larvae zich niet in de mens kunnen ontwikkelen en in de epidermis vastlopen. Ook in Nederland komt cercariën dermatitis voor.



- Acute schistosomiasis treedt vroeg na de besmetting op en wordt veroorzaakt door een type III immunologische reactie tegen circulerende larvae en eieren. Het uit zich met onder andere koorts, algemene malaise, eosinofilie en soms urticaria. Een ernstige uiting is het Katayama syndroom, waarbij eieren vastlopen in de lever. Dit geeft een immunologische reactie, waarbij fibrosering optreedt met massale leverdestructie. Dit kan leiden tot portale hypertensie. Bij het Katayama syndroom kunnen optreden koorts, moeheid en spierpijn, al dan niet gepaard met nachtzweten, hoesten en kortademigheid, diarree, gewichtsverlies, urticaria, gewrichtspijn hepatomegalie en splenomegalie.
- Chronische schistosomiasis verloopt meestal asymptomatisch, maar afhankelijk van de locatie van de wormen kan deze ook symptomatisch verlopen. In het geval van S. haematobium, waar de wormen rond de blaas gelokaliseerd zijn, kan hematurie, dysurie en pollakisurie optreden, na vele jaren soms gevolgd door obstructieve uropathie en blaascarcinoom. Bij S. mansoni, waar de wormen zich rond de darmwand bevinden, kunnen optreden diarree, bloed en slijm op de ontlasting, soms dysenterie, buikpijn, en haematemisis. Tevens kan er sprake zijn van forse hepatosplenomegalie en ascites.
- Eieren kunnen ook op andere dan gebruikelijke locaties terechtkomen, zoals in spierweefsel, huid (cutane ectopische schistosomiasis) of het centrale zenuwstelsel. Met name de eieren van S. haematobium kunnen in of rond de geslachtsorganen terechtkomen en daar urogenitale of gynaecologische symptomen veroorzaken.

Cutane ectopische schistosomiasis
Dit is zeldzaam, treedt enkele weken tot 2 jaar na besmetting op en wordt gekenmerkt door soms jeukende, 2-3 mm grote, erythemateuze, vast-elastische papeltjes of noduli, welke vaak geclusterd voorkomen. In latere instantie kunnen deze conflueren tot gelichenificeerde plaques.
Cutane ectopische schistosomiasis wordt veroorzaakt door een ontstekingsreactie tegen eieren in de dermis en subcutis. De verklaring voor het feit dat de eieren op deze ongebruikelijk plaats belanden wordt gevormd door vrouwelijke wormen die de "normale route" van de portale venen in de lever via de vena cava naar de plexus rond blaas of darm verlaten en hun eieren leggen in een vene die de huid irrigeert. In het geval van beschreven patiënte zijn wormen via de pelviene plexus en vervolgens de vertebrale plexus in de spinale venen beland, wat ook de zosteriforme distributie kan verklaren.
Bij cutane ectopische schistosomiasis komen de huidlaesis meestal voor op de lagere romp en in het bekkengebied. Met name bij vrouwen is de genitale huid vaak aangedaan en kan het onderscheid met bijvoorbeeld maligniteiten en seksueel overdraagbare infecties zoals genitale wratten en syfilis moeilijk zijn.
Cutane ectopische schistosomiasis, die veroorzaakt worden door ectopische eieren, moet niet verward worden met cercariën dermatitis, waar de huidafwijkingen worden veroorzaakt door een reactie op de penetrerende cercariën.

Histologie: granulomateuze ontsteking met lymfocyten, histiocyten en plasmacellen. Soms worden parasitaire eieren aangetroffen, omgeven door fibrinoïd, necrotisch materiaal met een wal van histiocyten.

Incubatieperiode:
Invasiestadium: meestal enkele uren (maar ook tot enkele dagen) na penetratie van de huid door de cercariën. Migratie- en maturatiefase (acute schistosomiasis of Katayama-syndroom): twee tot zes weken na infectie. Gevestigde infectie: enkele maanden na eerste infectie. Ernstige chronische infectie: maanden tot jaren na eerste infectie. Er zijn verschillen in de lengte van de periode tussen het tijdstip van infectie en het tijdstip waarop de eerste eieren in de ontlasting (intestinale schistosomiasis) of de urine (blaasschistosomiasis) kunnen worden gevonden. Intestinale schistosomiasis: S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi na circa vier weken, S. intercalatum na circa negen weken. Blaasschistosomiasis: S. haematobium na acht tot twaalf weken.

Diagnostiek:
PCR op S. haematobium.
Laboratoriumonderzoek: routine hematologisch inclusief totaal eosinofielen.
Parasitologisch onderzoek:
- TFT-test: onderzoek ontlasting op wormeieren.
- 24 uurs urine op Schistosoma eieren (of een sediment van urine, geproduceerd rond het midden van de dag na activiteit, bijvoorbeeld traplopen of fietsen).
- Serologisch onderzoek op antistoffen tegen Schistosomiasis (ELISA of IF). Seroconversie vindt vijf tot acht weken na de eerste infectie plaats, waardoor het aan te bevelen is om serologisch onderzoek minimaal acht weken na een mogelijke blootstelling aan te vragen. In sommige laboratoria kunnen zowel antilichamen gericht tegen volwassen wormen (cut off = 1:80) als antilichamen gericht tegen wormeieren (cut off = 222) worden bepaald. Monosexuele infecties komen voor, waardoor er bij het vinden van antilichamen gericht tegen volwassen wormen er geen eiproductie aantoonbaar hoeft te zijn.
- Huidbiopt bij cercariën dermatitis en bij cutane ectopische schistosomiasis. Bij chronische S. intercalatum- en S. haematobium-infecties is soms een rectumbiopt nodig om te beoordelen of de infectie nog actief is.



Therapie:
R/ praziquantel (Biltricide) tab à 600 mg; 40 mg/kg eenmalig. Praziquantel is voor alle soorten het middel van eerste keus en werkt op de volwassen wormen en weinig tot niet op de onvolwassen stadia. Het advies is om altijd te behandelen, omdat zolang er ei-antigenen aanwezig blijven de granuloomvorming doorgaat. Voor infecties met S. japonicum wordt een hogere dosering geadviseerd dan bij de andere soorten (zie onder). Bij acute schistosomiasis of Katayamasyndroom kan afhankelijk van de verschijnselen praziquantel tezamen met corticosteroïden gegeven worden.

Het Farmacotherapeutisch Kompas geeft de volgende doses op voor de verschillende subtypen:
S. haematobium (urogenitale bilharziasis): 40 mg/kg lichaamsgewicht in één dosis. Voor een volwassene van 75 kilo komt dat neer op 3000 mg = 5 tabletten a 600 mg.
S. mansoni (intestinale bilharziasis) en S. intercalatum: 40 mg/kg lichaamsgewicht in één dosis of 20 mg/kg lichaamsgewicht tweemaal op één dag met een tussentijd van 4-6 uur.
S. japonicum en S. mekongi: 60 mg/kg lichaamsgewicht in één dosis of 30 mg/kg lichaamsgewicht tweemaal op één dag met een tussentijd van 4-6 uur.
C. sinensis en O. viverrini: 25 mg/kg lichaamsgewicht driemaal per dag met tussenpozen van 4-6 uur, gedurende één tot drie dagen.
P. westermani en andere spp.: 25 mg/kg lichaamsgewicht driemaal per dag met tussenpozen van 4-6 uur, gedurende twee tot drie dagen.
De tabletten heel tijdens of na een maaltijd innemen, bij eenmalige dosering 's avonds.

Katayama syndroom (acute schistosomiasis)
R/ praziquantel 2 dd 20 mg/kg + prednison 2 dd 60 mg gedurende 3 dagen. Na 3-6 maanden praziquantel 40 mg/kg eenmalig.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.