Spruw (orale candidiasis, moniliasis) is een schimmelinfectie van de mondholte, veroorzaakt door Candida albicans. Het komt vaak voor bij pasgeborenen (bij circa 4% van de zuigelingen, meestal bij kinderen jonger dan zes weken). Kinderen kunnen worden besmet door bijvoorbeeld spenen of tepels waar de gist op voorkomt. Moedermelk is een ideale voedingsbodem voor Candida, omdat er veel melksuikers in zitten. Candida kan zich nestelen op de huid rond de tepels die vaak continu vochtig is door lekkage van moedermelk tijdens en tussen voedingen. Pasgeboren kunnen ook al tijdens de geboorte met Candida gekoloniseerd worden, als er een vulvovaginale candidiasis is. NB: de term spruw wordt soms ook gebruikt voor coeliakie.

Symptomen spruw bij het kind:
Wit-witgrijs, moeilijk afstrijkbaar beslag op tong of verhemelte, vaak op rode ondergrond en pijnlijk. Soms alleen erythemateuze laesies. De slijmvliezen in mond en keelholte zijn geïrriteerd, soms is er een parelmoerachtige glans op de lippen. Meestal heeft het kind nergens last van, maar soms drinkt het onrustig, maakt een klakkend geluid tijdens het drinken, laat herhaaldelijk de borst los of weigert zelfs de borst. Soms is er tevens een hardnekkige luieruitslag.

spruw	spruw	spruw

Symptomen candida infectie van de borsten:
Het voeden is erg gevoelig. De tepels zijn branderig, kunnen jeuken en vertonen soms schilfering of erosies of rhagaden (kloven). De huid van de tepel en tepelhof die in contact komt met de mond van de baby kan roze tot rood zijn en wat glanzen. Bij een donkere huid kunnen tepel en tepelhof gehypopigmenteerd zijn. Moeders geven vaak aan dat in hun borst speldenprikken te voelen zijn of een stekende pijn tijdens en na de voeding. Verstopte melkkanaaltjes en mastitis kunnen voorkomen. De klachten kunnen enkelzijdig of dubbelzijdig voorkomen. Soms heeft een moeder helemaal geen symptomen. De diagnose kan worden bevestigd met een KOH-preparaat.

Candida infectie van de tepel	Candida onder de borsten	Candida onder de borsten

DD:
Tepeleczeem, irritatie van de tepels door verkeerd aanleggen, mastitis (S. aureus, Streptoccocus pyogenes), m. Paget (zeldzaam).

Therapie:
Vaak gaat candidiasis van de borst en spruw bij de baby vanzelf over en is behandeling niet nodig. Behandeling is wel nodig als het de borstvoeding verstoort door pijnklachten bij de moeder (pijnlijke tepels) of onrustig drinken door de baby. De behandeling bestaat uit hygiënische maatregelen en behandeling van moeder en kind met antimycotica. Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen. Behandel moeder met miconazol zalf FNA op de tepels (zie onder antimycotica). Was de tepels voor de borstvoeding, een vieze smaak van zalven kan de borstvoeding verstoren. Miconazol crème kan ook, is makkelijker afwasbaar, maar wordt niet meer vergoed.

Behandeling van het kind:
Bij leeftijd < 4 maanden:
R/ nystatine orale suspensie (100.000E per ml) 4 dd 1 tot 2 ml, of na elke voeding 0,5 tot 1 ml (maximaal 8 ml/dag).
Bij leeftijd > 4 maanden:
R/ Daktarin (miconazol) orale gel, 20 mg/ml (80 ml). Zuigelingen en kinderen (4 mnd - 2 jr): 4 dd ¼ maatlepel (= 1.25 ml) gel. Aanbrengen na elke borstvoeding en zonodig tussendoor (4 x per dag). De gel met een schone vinger goed uit smeren over de hele mondholte, niet te veel anders kan de zuigeling zich verslikken of de luchtpijp verstopt raken.

Daktarin orale gel	gentiaanviolet oplossing

Behandeling van de moeder:
R/ Miconazol zalf FNA of Daktarin zalf. Na elke borstvoeding (2-4 x per dag) de zalf dun aanbrengen op en rond de tepels, daarvoor eerst de tepels goed afspoelen en afdrogen. Voor de borstvoeding tepels schoonmaken omdat sommige zalven bitter smaken - de baby drinkt dan niet.
R/ Diflucan (fluconazol) caps à 50, 150 of 200 mg bij hardnekkige Candida-infecties van de borst. Start met 400 mg op dag 1, daarna 1 dd 100-200 mg gedurende 2-6 weken (afhankelijk van de ernst). Behandeling met lokaal antimycoticum eventueel continueren. Fluconazol komt in de moedermelk maar in een lage concentratie (niet schadelijk maar ook niet voldoende werkzaam voor spruw bij de baby). Baby dus ook behandelen met miconazol orale gel of nystatine gel.
R/ Gentiaanviolet 0.25% oplossing is ook effectief maar geeft enorme paarsblauwe verkleuringen. Wordt in sommige landen nog steeds toegepast, ook bij de baby.

Hygiënische maatregelen:
Spoel de borsten af met schoon water en houd ze zo goed mogelijk droog. Drogen aan de lucht helpt (en zonnen ook). Gebruik schone zoogkompressen om de tepelhuid droog te houden. Zoogkompressen zijn zachte absorberende kompressen die in de BH worden gedaan en de tepels droog houden. Ze bestaan in uitwasbare en wegwerpvarianten en zijn te koop bij de drogist of apotheek. Was beha's, zoogkompressen en 'spuugdoekjes' op 60 °C. Was de handen goed voor de voeding en na het verschonen van luiers. Gebruik schone handdoeken of keukenpapier. Kook fopspenen, kolfonderdelen en flessen dagelijks uit. Vervang spenen wekelijks. Houd speelgoed dat in het mondje van de baby komt schoon. Bewaar oude afgekolfde melk niet, kan verontreinigd zijn. Zorg er voor dat de huid van de tepels niet beschadigd wordt. Dit kan gebeuren door verkeerd aanleggen van de baby of door blootstelling aan vocht, warmte, broeien, tepelvormers en tepelbeschermers (tepelhoedjes).

Orale candidasis bij volwassenen
Bij volwassenen is candida normaal op het mondslijmvlies aanwezig in de vorm van gisten. Onder bepaalde omstandigheden kunnen de gisten overgaan in mycelia (hyphen) die de hoornlaag binnendringen en een ontstekingsreactie veroorzaken met een wit beslag. Orale candidiasis bij volwassenen ontstaat vaak bij een verminderde weerstand (immunosuppressiva, chemotherapie, HIV, stress), na een antibiotica kuur, bij diabetes, zwangerschap en bevalling, en soms na gebruik van hormoonpreparaten (waaronder OAC).

Therapie:
R/ Daktarin (miconazol) orale gel, 20 mg/ml. 4 dd ½ tot 1 maatlepel (2.5-5 ml) gel zolang mogelijk in mond houden, dan doorslikken. Doorgaan tot 2 dagen na genezing.
R/ Trisporal (itraconazol) 1 dd 1-2 caps à 100 mg gedurende 2 weken.
R/ Nystatine suspensie 100.000 E/ml, 4 dd 1 ml. Zolang mogelijk in de mondholte houden, dan doorslikken (gevaarloos; doorgaan tot 48 uur na genezing). Aanstippen met 1 ml suspensie kan ook.
R/ Fungizone (amfotericine B) orale suspensie 100 mg/ml; 40 ml. 4 dd 1 ml orale suspensie.
R/ Diflucan (fluconazol) 200-400 mg op de eerste dag, gevolgd door 1 dd 100-200 mg gedurende 1-3 weken. Profylactisch: 1 dd 100-200 mg of 3 x per week 200 mg.





Referenties

1.	Mulder-Wildemors LGM, Verduijn MM. Candidiasis bij borstvoeding. Pharm Sel 2004;20:49-52.
2.	NHG standaard Zwangerschap en kraamperiode M32 (maart 2012).

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.