Amyloid is een verzamelnaam voor fibrillair opgebouwd afzettingsmateriaal. Het kan histologisch worden aangetoond met een PAS kleuring, Kongorood (dubbelbrekend) of thioflavine T kleuring. Amyloidosis wordt onderverdeeld in cutane (gelokaliseerde) amyloidosis en systemische amyloidosis. Bij gelocaliseerde cutane amyloidosis is het amyloid materiaal een keratine-precursor of afbraakprodukt (AK-amyloid), bij systemische amyloidose kan het b.v. een light chain kappa of lambda immunoglobuline zijn (AL-amyloid), of het ontstekingseiwit serum amyloid A (AA-amyloid).

Voorheen werden de verschillende varianten ingedeeld op basis van het klinisch beeld, tegenwoordig meer op typering van het type amyloid. De cutane vormen van amyloidosis zijn redelijk overzichtelijk in te delen en worden bijna allemaal veroorzaakt door depositie van AK-amyloid. De systemische vormen zijn ingewikkelder, inmiddels zijn er meer dan 20 verschillende amyloid-deposities met bijbehorende interne aandoeningen bekend, zoals amyloidose geassocieerd met paraproteïnen, plasmacytoma, multipel myeloma, etc, hereditaire amyloidose, amyloidose bij familial Mediterranean fever (FMF), amyloidose + urticaria + doofheid + nefropathie, famial polyneuropathic amyloidosis, familial amyloidosis of cardiac muscle, idiopathische systemische amyloidose, etc. Sommige van deze syndromen zoals FMF en Muckle en Wells syndroom worden inmiddels ingedeeld onder de auto-inflammatoire syndromen.



Klinische symptomen
De klinische symptomen zijn zeer variabel en hangen af van het subtype. Er kunnen bij systemische amyloidose, vooral van het AL type polymorfe huidafwijkingen aanwezig zijn: wasachtige translucente papels, vooral op de bovenoogleden, rest gelaat, nek, oksels, liezen, peri-anaal (DD: xanthelasmata, hyalinosis cutis et mucosae, lichen myxedematosus, scleromyxoedema, tubereuze xanthomen). Soms noduli of plaques, soms op dorsum vingers oedeem, erytheem en induratie, lijkend op Gottron's sign (scleroderma amyloidosum), soms purpura (vooral rond de ogen, Raccoon eyes), en reeds bij gering trauma (haemorrhagische) bullae. Ook kunnen er slijmvliesafwijkingen zijn: zwelling mucosa, petechieën, ecchymosen, geïndureerde plaques, maculae, xerostomia, glossodynie, macroglossia, induratie en pasteuze zwelling tong, tandafdrukken erin zichtbaar, gele noduli, hemorrhagische bullae, afteuze ulcera.


Maar bij de meeste patiënten met systemische amyloidosis zijn er geen huidafwijkingen. Soms wordt de dermatoloog in consult gevraagd voor het afnemen van een biopt. Systemisch amyloid deposities kunnen worden aangetoond door een biopt af te nemen van rectum-slijmvlies, gingiva-slijmvlies, tong- of mondslijmvlies (binnenkant lip of wang), of door een biopt van de buik af te nemen met daarin voldoende vet. Dat kan zijn een diep 5 of 6 mm stansbiopt of een kleine maar diepe ovale excisie. Er worden minder vaak slijmvliesbiopten afgenomen dan voorheen omdat histologisch onderzoek van buikvet waarschijnlijk even goed is, en mogelijk zelfs een hogere sensitiviteit heeft. De amyloid deposities worden rond de capillairen van het subcutane vet gezien. Dit maakt puncties van andere organen, bijvoorbeeld het hart bij cardiale amyloidosis, overbodig. Ook zijn er steeds meer verfijnde afbeeldingstechnieken beschikbaar waarmee amyloid kan worden aangetoond (MRI, scintigrafie, PET scan).

In de internistische literatuur wordt ook beschreven dat een vetaspiraat uit de buik kan worden gebruikt voor diagnostiek. Dit is een procedure die de internisten zelf kunnen uitvoeren. In de praktijk gebeurt dat weinig omdat de procedure toch wat ingewikkeld is en het veel eenvoudiger is om een buikhuid biopt of excisiebiopt af te nemen. Bovendien is bij een biopt de architectuur intact wat het voor de patholoog makkelijker te beoordelen maakt.
Techniek: voor een vetaspiraat wordt een stukje van 6x6 cm buikhuid geïnfiltreerd met lidocaïne en daarna met een 10 ml spuit en een zo groot mogelijke punctienaald het vet geoogst. Verwijder de naald en spuit een deel in een container met wat steriel NaCl 0.9% voor biochemische analyse. Laat de rest 10 min stollen in de spuit. Trek er wat formaline in op om de klont los te woelen van de spuit. Verwijder de cylinder en giet het klompje vet in het potje met de rest van de formaline voor PA.

De meest voorkomende vorm van systemische amyloidosis wordt veroorzaakt door depositie van het ontstekingseiwit serum amyloid A protein (AA-amyloid). Serum amyloid A protein is een acuut fase eiwit dat wordt geproduceerd door de lever in reactie op ontsteking. In het serum is het gebonden aan HDL (high-density lipoprotein). AA-amyloid komt voor bij diverse chronische ontstekingen, waaronder reumatoïde artritis, artritis psoriatica, juvenile idiopathische arthritis, Still's disease, spondylitis ankylopoetica, psoriasis, ziekte van Behçet, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, ernstige hidradenitis suppurativa, acne conglobata, bronchiectasieën, multiple myeloma, cryopyrin-associated periodic syndromes (CAPS), Familial Mediterranean fever (FMF), Hodgkin en non-Hodgkin lymfoom, Castleman disease (lymfoom), bij maligniteiten en bij chronische infecties (TBC, lepra, syphilis, ostomyelitis).

Therapie:
Onderliggende aandoening proberen te behandelen.
R/ DMARD's zoals colchicine.
R/ rilonacept (anti-IL1).
R/ TNF remmers.
R/ anakinra.
R/ tocilizumab.

AL-amyloid en AH-amyloid
Dit type amyloidosis (immunoglobulin-related amyloidosis, myeloma-associated amyloidosis) wordt veroorzaakt door depositie van afbraakproducten van lichte ketens immunoglobuline (L, light chain fragments), en soms, veel minder vaak, van zware ketens immunoglobuline (H, heavy chain fragments). Dit komt vooral voor bij monoclonale plasmacel klonen zoals bij multiple myeloma (ziekte van Kahler) en bij monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Patiënten hebben soms huidafwijkingen zoals purpura, of oogafwijkingen. Meestal zijn er vooral internistische klachten zoals gewichtsverlies, vermoeidheid, nierfunctiestoornissen, leverafwijkingen, cardiale afwijkingen, perifere neuropathie, obstipathie of diarree. Ook carpaal tunnel syndroom kan voorkomen.

Diagnostiek:
Biopt lesionale huid of slijmvlies, vet aspiraat. Algemeen bloedbeeld. Totaal eiwit, eiwitspectrum, M-proteïne screening (paraproteïnen). Beenmergpunctie. MRI, PET-scan of scintigrafie (interne geneeskunde).

Therapie:
Behandeling van onderliggende aandoening. Bij MGUS zonder ernstige klinische symptomen wordt meestal afgewacht. Bij multipel myeloma wordt behandeld met chemotherapie (melfalan + prednison, vincristine + doxorubicin + dexamethason), of met thalidomide, lenalidomide, of pomalidomide, of met combinaties (melfalan + prednisone + thalidomide). Ook komen er in de rijke landen steeds meer targeted therapies beschikbaar zoals bortezomib, carfilzomib, mTOR inhibitors, bevacizumab. Soms is een stamceltransplantatie nodig.

ATTR-amyloid
ATTR-amyloid komt voor bij familial amyloid polyneuropathy (FAP) en bij senile cardiac amyloidosis en is afkomstig van transthyretin (TTR). Vroeger werd dit prealbumine genoemd (AFp). Het ontstaat door een afwijking in het gen voor TTR. Het TTR amyloid kan zich in diverse organen ophopen. Klinische verschijnselen zijn hartafwijkingen, perifere neuropathie, krachtsverlies, oogafwijkingen (glasvocht troebelingen), gastrointestinale klachten (diarree, obstipathie, misselijkheid), carpaal tunnel syndroom.

Therapie:
Bestrijden van symptomen en klachten, er is geen therapie bekend die de amyloid depositie kan stoppen of afremmen.

Beta2-microglobuline is een lichte keten die onderdeel is van het major histocompatibility complex (MHC). Dit eiwit wordt normaal uitgescheiden door de nieren. Bij chronische en ernstige nierinsufficiëntie kan het zich ophopen. Dit type wordt vooral gezien bij dialyse patiënten. De belangrijkste klachten zijn carpaal tunnel syndroom, destructieve spondylartropathie en botcysten. Maar het amyloid kan zich ook ophopen in het hart, tractus digestivus, longen, lever, en de tong. Nieuwere dialyse apparatuur kan het eiwit verwijderen.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.