SYSTEMISCHE AMYLOIDOSIS |
ICD10: E85 |
Amyloid is een verzamelnaam voor fibrillair
opgebouwd afzettingsmateriaal. Het kan histologisch worden aangetoond met
een PAS kleuring, Kongorood (dubbelbrekend) of thioflavine T kleuring. Amyloidosis wordt onderverdeeld in
cutane
(gelokaliseerde) amyloidosis en
systemische amyloidosis. Bij
gelocaliseerde cutane amyloidosis is
het amyloid materiaal
een
keratine-precursor of afbraakprodukt (
AK-amyloid), bij
systemische amyloidose kan het b.v. een
light chain kappa of lambda
immunoglobuline zijn (
AL-amyloid), of
het ontstekingseiwit serum
amyloid A (
AA-amyloid).
Voorheen werden de verschillende varianten ingedeeld op
basis van het klinisch beeld, tegenwoordig meer op typering van het type
amyloid. De
cutane vormen van amyloidosis
zijn redelijk overzichtelijk in te delen en worden bijna allemaal
veroorzaakt door depositie van AK-amyloid. De systemische vormen zijn ingewikkelder, inmiddels zijn er meer dan 20
verschillende amyloid-deposities met bijbehorende interne aandoeningen
bekend, zoals amyloidose geassocieerd met paraproteïnen, plasmacytoma,
multipel myeloma, etc, hereditaire amyloidose, amyloidose bij familial
Mediterranean fever (FMF), amyloidose + urticaria + doofheid + nefropathie,
famial polyneuropathic amyloidosis, familial amyloidosis of cardiac muscle,
idiopathische systemische amyloidose, etc. Sommige van deze syndromen zoals
FMF en Muckle en Wells syndroom worden inmiddels ingedeeld onder de
auto-inflammatoire syndromen.
Onderliggende ziekten bij systemische amyloidosis |
- chronische ontstekingsziekten (AA) - multipel myeloma, plasmacytoma
(AL) - paraproteïnemie nno, MGUS (AL) - hereditaire amyloidose - amyloidose bij familial Mediterranean
fever (FMF) - cryopyrin-associated periodic syndromes (CAPS) - amyloidose + urticaria + doofheid + nefropathie
(Muckle Wells syndroom) - familial polyneuropathic amyloidosis
- familial amyloidosis of cardiac muscle
- idiopathische systemische amyloidose |
Klinische symptomen
De klinische symptomen zijn zeer variabel en hangen af van het subtype. Er
kunnen bij systemische amyloidose, vooral van het AL type
polymorfe huidafwijkingen
aanwezig zijn: wasachtige translucente papels, vooral op de bovenoogleden,
rest gelaat, nek, oksels, liezen, peri-anaal (
DD: xanthelasmata, hyalinosis cutis et
mucosae, lichen myxedematosus, scleromyxoedema, tubereuze xanthomen). Soms
noduli of plaques, soms op dorsum vingers oedeem, erytheem en induratie,
lijkend op Gottron's sign (scleroderma amyloidosum), soms
purpura (vooral rond de ogen,
Raccoon eyes), en
reeds bij gering trauma (haemorrhagische) bullae. Ook kunnen er
slijmvliesafwijkingen zijn: zwelling mucosa, petechieën,
ecchymosen, geïndureerde plaques, maculae, xerostomia, glossodynie,
macroglossia, induratie en pasteuze zwelling tong, tandafdrukken erin
zichtbaar, gele noduli, hemorrhagische bullae, afteuze ulcera.
![Raccoon eyes bij systemische amyloidose (klik op foto voor vergroting) [bron: www.diagnosticoporimagenmi.blogspot.com] Raccoon eyes bij systemische amyloidose](../../../afbeeldingen/raccoon-eyes-amyloidose-2z.jpg) |
![Raccoon eyes bij systemische amyloidose (klik op foto voor vergroting) [bron: www.diagnosticoporimagenmi.blogspot.com] Raccoon eyes bij systemische amyloidose](../../../afbeeldingen/raccoon-eyes-amyloidose-3z.jpg) |
![Macroglossie bij systemische amyloidose (klik op foto voor vergroting) [bron: www.gut.bmj.com] Macroglossie bij systemische amyloidose](../../../afbeeldingen/systemische-amyloidosis-1z.jpg) |
raccoon eyes |
raccoon eyes |
macroglossie |
![Wasachtige papels bij systemische amyloidose (klik op foto voor vergroting) [bron: Dermatology Online Journal www.escholarschip.org] Wasachtige papels bij systemische amyloidose](../../../afbeeldingen/systemische-amyloidosis-2z.jpg) |
![Bullae bij systemische amyloidose (klik op foto voor vergroting) [bron: fotoarchief] Bullae bij systemische amyloidose](../../../afbeeldingen/systemische-amyloidosis-3z.jpg) |
![Scleroderma amyloidosum bij systemische amyloidose (klik op foto voor vergroting) [bron: www.globalskinatlas.com] Scleroderma amyloidosum bij systemische amyloidose](../../../afbeeldingen/systemische-amyloidosis-4z.jpg) |
wasachtige papels |
bullae en erosies |
scleroderma amyloidosum |
Maar bij de meeste patiënten met systemische amyloidosis zijn er
geen huidafwijkingen. Soms wordt de dermatoloog in consult gevraagd voor het
afnemen van een biopt. Systemisch amyloid deposities kunnen worden
aangetoond door een biopt af te nemen van rectum-slijmvlies, gingiva-slijmvlies, tong- of mondslijmvlies (binnenkant lip of wang), of door een
aspiraat van vet (beste plaats is de buik). De verzoeken om slijmvliesbiopten af te
nemen worden minder omdat is ontdekt dat het buikvet aspiraat een hogere
sensitiviteit heeft. De amyloid deposities worden rond de capillairen van het
subcutane vet gezien. Dit maakt puncties van andere organen, bijvoorbeeld
het hart bij cardiale amyloidosis, overbodig. Ook zijn er steeds meer verfijnde
afbeeldingstechnieken beschikbaar waarmee amyloid kan worden aangetoond
(MRI, scintigrafie, PET scan). Voor een vetaspiraat wordt een stukje van 6x6
cm buikhuid geïnfiltreerd met lidocaïne en daarna met een 10 ml spuit en een
zo groot mogelijke punctienaald het vet geoogst. Verwijder de naald en spuit
een deel in een container met wat steriel NaCl 0.9% voor biochemische
analyse. Laat de rest 10 min stollen in de spuit. trek er wat formaline in
op om de klont los te woelen van de spuit. Verwijder de cylinder en giet het
klompje vet in het potje met de rest van de formaline voor PA.
Verschillende soorten amyloid deposities bij
systemische amyloidosis |
AL-amyloid
|
light chain IgG |
multiple myeloma e.a. plasmacel aandoeningen |
AH-amyloid |
heavy chain IgG |
multiple myeloma |
AA-amyloid |
serum amyloid A proteïne |
diverse inflammatoire aandoeningen, waaronder: - familial
Mediterranean fever (FMF) - cryopyrin-associated periodic
syndromes (CAPS): - familial cold autoinflammatory
syndrome (FCAS) - Muckle-Wells syndrome (MWS) -
neonatal-onset multisystem inflammatory disease (NOMID) |
ATTR |
transthyretin (TTR) |
familial amyloid polyneuropathy (FAP) senile cardiac
amyloidosis |
Aβ2M |
beta2-microglobuline |
dialyse geassocieerde amyloidosis |
|
fibrinogeen alpha chain apolipoproteïne A1 en A2 lysozyme |
familiale systemische amyloidosis |
|
beta protein precursor |
Alzheimer syndrome, Down syndrome, hereditary cerebral
hemorrhage with amyloidosis |
|
prion eiwitten |
ziekte van Creutzfeldt-Jakob Gerstmann-Sträussler-Scheinker
disease fatal familial insomnia kuru |
|
cystatin C |
hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis |
|
gelsolin |
familial amyloidosis (oogklachten) |
|
lactoferrine |
familial corneal amyloidosis |
|
keratoepithelin |
familial corneal dystrophies |
De meest voorkomende vorm van systemische
amyloidosis wordt veroorzaakt door depositie van het ontstekingseiwit
serum amyloid A protein (AA-amyloid). Serum amyloid A protein
is een acuut fase eiwit dat wordt geproduceerd door de lever in reactie op
ontsteking. In het serum is het gebonden aan HDL (high-density
lipoprotein). AA-amyloid komt voor bij diverse chronische ontstekingen,
waaronder reumatoïde artritis, artritis psoriatica, juvenile idiopathische
arthritis, Still's disease, spondylitis ankylopoetica, psoriasis, ziekte van
Behçet, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, ernstige hidradenitis
suppurativa, acne conglobata, bronchiectasieën, multiple myeloma,
cryopyrin-associated periodic syndromes (CAPS), Familial Mediterranean fever
(FMF), Hodgkin en non-Hodgkin lymfoom, Castleman disease (lymfoom), bij
maligniteiten en bij chronische infecties (TBC, lepra, syphilis,
ostomyelitis).
Therapie:
Onderliggende aandoening
proberen te behandelen.
R/ DMARD's zoals colchicine.
R/ rilonacept
(anti-IL1).
R/ TNF remmers.
R/ anakinra.
R/ tocilizumab.
AL-amyloid en AH-amyloid |
ICD10: E85 |
AL-amyloid en AH-amyloid
Dit type amyloidosis
(immunoglobulin-related amyloidosis, myeloma-associated amyloidosis) wordt
veroorzaakt door depositie van afbraakproducten van lichte
ketens immunoglobuline (L, light chain fragments), en soms,
veel minder vaak, van zware ketens immunoglobuline
(H, heavy chain fragments). Dit komt vooral voor bij monoclonale plasmacel
klonen zoals bij multiple myeloma (ziekte van
Kahler) en bij monoclonal gammopathy of undetermined
significance (MGUS). Patiënten hebben soms huidafwijkingen
zoals purpura, of oogafwijkingen. Meestal zijn er vooral internistische
klachten zoals gewichtsverlies, vermoeidheid, nierfunctiestoornissen,
leverafwijkingen, cardiale afwijkingen, perifere neuropathie, obstipathie of
diarree. Ook carpaal tunnel syndroom kan voorkomen.
Diagnostiek:
Biopt lesionale
huid of slijmvlies, vet aspiraat. Algemeen bloedbeeld. Totaal eiwit,
eiwitspectrum, M-proteïne screening (paraproteïnen). Beenmergpunctie. MRI,
PET-scan of scintigrafie (interne geneeskunde).
Therapie:
Behandeling van onderliggende aandoening. Bij MGUS zonder ernstige klinische
symptomen wordt meestal afgewacht. Bij multipel myeloma wordt behandeld met
chemotherapie (melfalan + prednison, vincristine + doxorubicin +
dexamethason), of met thalidomide, lenalidomide, of pomalidomide, of met
combinaties (melfalan + prednisone + thalidomide). Ook komen er in de rijke
landen steeds meer targeted therapies beschikbaar zoals bortezomib,
carfilzomib, mTOR inhibitors, bevacizumab. Soms is een stamceltransplantatie nodig.
ATTR-amyloid
ATTR-amyloid komt voor bij familial amyloid polyneuropathy
(FAP) en bij senile cardiac amyloidosis en
is afkomstig van transthyretin (TTR). Vroeger werd dit
prealbumine genoemd (AFp). Het ontstaat door een afwijking in het gen voor
TTR. Het TTR amyloid kan zich in diverse organen ophopen. Klinische
verschijnselen zijn hartafwijkingen, perifere neuropathie, krachtsverlies,
oogafwijkingen (glasvocht troebelingen), gastrointestinale klachten
(diarree, obstipathie, misselijkheid), carpaal tunnel syndroom.
Therapie:
Bestrijden van symptomen en klachten, er is
geen therapie bekend die de amyloid depositie kan stoppen of afremmen.
A-beta-2M-amyloid |
ICD10: E85 |
Beta2-microglobuline is een lichte keten die
onderdeel is van het major histocompatibility complex (MHC). Dit eiwit wordt
normaal uitgescheiden door de nieren. Bij chronische en ernstige
nierinsufficiëntie kan het zich ophopen. Dit type wordt vooral gezien bij
dialyse patiënten. De belangrijkste klachten zijn carpaal tunnel syndroom,
destructieve spondylartropathie en botcysten. Maar het amyloid kan zich ook
ophopen in het hart, tractus digestivus, longen, lever, en de tong. Nieuwere
dialyse apparatuur kan het eiwit verwijderen.
Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.