TOE WEB INFECTION (bacterial interdigital toe web infection) home ICD10: L08.8

De term toe web infection wordt gebruikt voor een infectie van de huid tussen de tenen (toe web), die ontstaat door een samenspel van factoren zoals maceratie van de huid door vocht, een mycose van de interdigitale ruimte, en secundaire overgroei van vooral Gram-negatieve bacteriën. De Engelse term is (bacterial) toe web infection of Gram-negative bacterial toe web infection. Ook toe web intertrigo wordt gebruikt. Een goede Nederlandse of Latijnse naam ontbreekt. Maceratio cutis pedum dekt de lading niet helemaal, en erosio interdigitalis is specifiek bedoeld voor de intertrigineuze Candida infectie (Candidiasis interdigitalis). Toe web infection is een relatief vaak voorkomende huidaandoening. Het komt vaker voor bij mannen (man: vrouw 4:1) met brede voeten, smalle interdigitale ruimten, frictie tussen de tenen waardoor huid-huid contact. Verergert door vochtige huid / natte voeten en te strakke schoenen.

Pathofysiologie:
De interdigitale ruimte is vaak gekoloniseerd door meerdere micro-organismen. Een schimmelinfectie kan het stratum corneum beschadigen, waardoor de huid gevoelig is voor secundaire overgroei van bacteriën. Vaak zijn dit gram-negatieve micro-organismen, meestal een Pseudomonas aeruginosa samen met andere gram-negatieve bacteriën. Ook corynebacteriën (veroorzaker van erythrasma) kunnen worden aangetroffen. Infecties van de interdigitale ruimten kunnen uitbreiden naar de voetrug en/of voetzool. De meest voorkomende klachten zijn jeuk, een branderig gevoel en pijn en in ernstige gevallen kan lopen een probleem zijn. Erysipelas of cellulitis kan een gevolg zijn van een toe web infectie. Predisponerende factoren: trauma, broeien/zweten/zweetvoeten, tinea pedis, immuundeficiëntie (zoals diabetes mellitus of HIV).

Klinisch beeld:
Interdigitaal, vaak in de 4e interdigitale ruimte, doorlopend tot plantair en dorsaal erytheem, erosies, riekende, dikke, witte, vochtige maceratie met groene verkleuring (Pseudomonas). Vaak hyperhidrosis. Bij ernstige infecties oedeem van de tenen, en problemen bij lopen.

Toeweb infection Toeweb infection
toe web infection toe web infection

Toeweb infection Toeweb infection
toe web infection toe web infection en/of mycose


Aanvullend onderzoek:
Woodslamp inspectie: groen-witte fluorescentie bij Pseudomonas aeruginosa.
KOH-preparaat
Kweek: Vaak een mix van Gram + en Gram - bacteriën (meestal Pseudomonas aeruginosa) en schimmels.

Differentiële Diagnose:
- Candida intertrigo (erosio interdigitalis), tinea pedis (interdigitaal)
- erythrasma
- hyperhidrosis
- interdigitale psoriasis (psoriasis alba)
- arterieel vaatlijden
- neuropathisch ulcus

Therapie:
- Droog houden van de interdigitale ruimten. Goed nadrogen na douchen, tenen spreiden. Uitleg aan de patiënt dat dit zeer belangrijk is en levenslang moet worden volgehouden.
- Goede lokale hygiëne, dagelijks voeten wassen, schone sokken aantrekken, goed ventilerend schoeisel dragen en in huis zoveel mogelijk zonder schoenen lopen, eventueel gaasjes of watten of katoen of ander zacht absorberend materiaal tussen de tenen aanbrengen om ze van elkaar te houden. Bijvoorbeeld lapjes stof geknipt uit een oud maar schoon en 100% katoen T-shirt.
- Verwijderen van verdikte huid en eventueel avitaal weefsel. Dikke hoornlagen kunnen aanwezig zijn, gemacereerd door vocht, een ideale voedingsbodem voor schimmels en bacteriën.
- Bestrijden van de infectie, gericht op schimmels en bacteriën (Pseudomonas) of allebei tegelijk. Pevaryl crème (econazol 10 mg/ml ) is een geschikt antimycoticum omdat het werkt tegen veel verschillende soorten schimmels en gisten, maar ook de bacteriële flora, zowel aeroob als anaeroob sterk reduceert, waardoor succespercentages tot 88% zijn beschreven bij patiënten met ernstige interdigitale toe web infection (Kates 1990). Tegen Pseudomonas zijn ook een aantal lokale preparaten actief zoals Flammazine crème, azijnzuuroplossing en betadine jodium. Het nadeel van betadine jodium is dat de vormen waarin het op de markt is niet praktisch zijn voor tussen de tenen (oplossingsgazen) of maceratie bevorderen vanwege de vette zalfbasis (betadine jodium zalf), en vlekken veroorzaken.

R/ Pevaryl (econazol crème) 30 g.level of evidence Over econazol zijn publicaties met goede resultaten, maar omdat het ook een OTC product is, wordt het in Nederland niet vergoed. Kosten circa 10 euro per tube.
R/ Mycospor (bifonazol) of Loprox (ciclopirox) zijn waarschijnlijk ook effectief (minder over gepubliceerd) en worden wel vergoed.
R/ Flammazine crème (zilversulfadiazine). Zilversulfadiazine is effectief tegen grampositieve (Staphylococcus aureus) en vooral gramnegatieve micro-organismen zoals Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes en Klebsiella pneumoniae).
R/ Combinatie antimycoticum 's ochtends en zilversulfadiazine crème 's avonds.
R/ Azijnzuuroplossing 1% (1-3%, gazen gedrenkt in) is effectief tegen Pseudomonas maar onpraktisch aan te brengen tussen tenen. Mogelijk werkt een 15 min voetbad met 0.5% azijnzuur oplossing. Zoek een bakje waar net de voorvoet inpast en vul dit met 0.5% azijnzuur (1% oplossing 1:1 verdunnen, of 3% oplossing 1:5 verdunnen). Azijnzuuroplossing kan branden, vooral in hogere concentraties.

Bij onvoldoende verbetering:
R/ Ciproxin (ciprofloxacine) 2 dd 500 mg gedurende 7-14 dagen.level of evidence Is effectief tegen gramnegatieve (incl. Pseudomonas aeruginosa) en grampositieve aërobe micro-organismen). Combineren met een lokale antimycotische crème (econazol, bifonazol, ciclopirox).
Bij ernstige ontsteking kan het geheel tot rust worden gebracht door kortdurend (een week) een sterk lokaal steroid toe te voegen aan de antibiotische behandeling. Dat kan alleen als gelijktijdig ook de infectie wordt behandeld:
R/ Dermovate crème 1 dd + antimycotische crème 1 dd + ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende 7-14 dagen.level of evidence
R/ Ketoconazol 2% in Betnelan crème 1 dd + ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende 7-14 dagen.level of evidence


Referenties
1. Habif TP. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagosis and Therapy (4th edition). Mosby, 2003.
2. Bolognia. Dermatology, 2nd edition.
3. Sillevis Smitt et al. Dermatovenereologie voor de eerste lijn, 8e editie.
4. Kates SG, Myung KB, McGinley KJ, Leyden JJ. The antibacterial efficacy of econazole nitrate in interdigital toe web infections. J Am Acad Dermatol 1990;22:583-586.
5. Gupta AK, Skinner AR, Cooper EA. Interdigital tinea pedis (dermatophytosis simplex and complex) and treatment with ciclopirox 0.77% gel. Int J Dermatol 2003;42 Suppl 1:23-27.
6. Eaglstein NF, Marley WM, Marley NF, Rosenberg EW, Hernandez AD. Gram-negative bacterial toe web infection: successful treatment with a new third generation cephalosporin. J Am Acad Dermatol 1983;8:225-228.
7. Aste N, Atzori L, Zucca M, Pau M, Biggio P. Gram-negative bacterial toe web infection: a survey of 123 cases from the district of Cagliari, Italy. J Am Acad Dermatol 2001;45:537-541.
8. Mommers JM, Seyger MM, van der Vleuten CJ, van de Kerkhof PC. Interdigital psoriasis (psoriasis alba): renewed attention for a neglected disorder. J Am Acad Dermatol 2004;51:317-318.
9. Karaca S, Kulac M, Cetinkaya Z, Demirel R. Etiology of foot intertrigo in the District of Afyonkarahisar, Turkey: a bacteriologic and mycologic study. J Am Podiatr Med Assoc 2008;98:42-44.


Auteur(s):
dr. M. Linthorst Homan. Dermatoloog, Isala Ziekenhuis, Zwolle.
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

20-09-2009 (MLH / JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter