Tinea capitis (hoofdschimmel) komt vrijwel uitsluitend voor bij kinderen. De laatste jaren zijn er meer meldingen, vooral in de grote steden, van tinea capitis veroorzaakt door de (import-) dermatofyt Trichophyton tonsurans. De dermatofyten die ringworm of hoofdschimmel veroorzaken behoren tot de genera Trichophyton of Microsporum en hebben als reservoir de mens (anthropofiele dermatofyten) of dieren (zoönofiele dermatofyten). Trichophyton tonsurans is een anthropofiele dermatofyt, die oppervlakkige schimmelinfecties aan huid (ringworm) en haren (tinea capitis) kan veroorzaken. Infectie van de haren met T. tonsurans kan hardnekkig zijn en recidiveren, vooral omdat er sporen gevormd worden van waaruit de mycose weer kan teruggroeien. Bij langdurig bestaan van de schimmel of bij voortschrijden van de infectie tot een diepe mycose (zeldzaam) kan het haarverlies blijvend zijn. Zie ook onder tinea capitis.



T. tonsurans is een ongewone veroorzaker van tinea in Nederland die intensieve en langdurige behandeling nodig kan hebben. Infecties door T. tonsurans worden met name gezien in het mediterrane gebied en in tropische streken. De laatste jaren komt de schimmel meer voor in Engeland, de VS en Spanje. In Noord Amerika en het Verenigd Koninkrijk is de schimmel in meer dan 90% de verwekker van epidemietjes van tinea capitis in stedelijk gebied. De meest voorkomende verwekkers van tinea corporis in Nederland zijn Microsporum canis, T. rubrum, en T. mentagrophytes. Verwekkers van tinea capitis in Nederland zijn met name M. canis, T. violaceum, en T. schoenleinnii. In 1997 werd in Amsterdam T. tonsurans als eerste als opduikend pathogeen gezien. Naar aanleiding van signalen van tinea capitis op vier Amsterdamse scholen in 1997 (waar de meerderheid van de kinderen van Surinaams-Antilliaanse afkomst was) werd bij 7% van 315 schoolkinderen een positieve schimmelkweek gevonden met vooral T. Tonsurans. Overdracht vindt plaats door direct huid-huid contact met een ziek mens of indirect via onder andere kledingstukken, borstels en petten. Anthropofiele schimmels zijn zeer besmettelijk, er is snelle verspreiding in het gezin, school of instelling. Men is besmettelijk gedurende het bestaan van de afwijkingen. Personen na herstel en mensen zonder klachten kunnen langdurig besmette haren en/ of huidschilfers afscheiden. Hun rol bij de verdere verspreiding is controversieel. De incubatietijd is tien dagen tot drie weken. Schimmels zijn goed gevoelig voor de gebruikelijke desinfectantia, zoals alcohol 70% of chlooroplossing (250 ppm).

Diagnostiek:
KOH-preparaat en schimmelkweek. Nadeel is dat het kweken tot drie weken kan duren, voordat de schimmel gedetermineerd kan worden. De diagnostiek wordt bemoeilijkt wanneer de patiënt al behandeld wordt met lokale antimycotica. T. tonsurans is een endothrix groeiende schimmel, dit kan soms worden gezien door een KOH preparaat van de haren te maken (kost wel tijd, moet lang liggen). Bij de endothrix groeiwijze past een klinisch beeld van kale plekken met korte afgebroken haarstompjes, te herkennen als puntjes (black dot type tinea capitis), en een negatieve fluorescentie bij onderzoek met de Wood's lamp.



Therapie:
Deze specifieke T. tonsurans moet behandeld worden met een oraal antimycoticum (griseofulvine, terbinafine of itraconazol). Alle drie zijn werkzaam tegen Trichophyton tonsurans. De meeste ervaring (VS) is opgedaan met griseofulvine. Combineer met lokale therapie (ketoconazol of miconazol crème) om de besmettelijkheid direct te couperen. De therapie 8 weken voortzetten. Indien bij de laatste controle nog laesies aanwezig zijn: KOH en kweek herhalen: Indien negatief: einde therapie. Indien positief: therapie continueren, maandelijks controleren totdat kweek negatief is. Het kan nodig zijn om 3-4 maanden door te behandelen. Neem ook maatregelen om de sporen te vernietigen en behandel ook geïnfecteerde gezinsleden mee. Als een hele schoolklas geïnfecteerd is: schakel de GGD in.

R/ griseofulvine tab à 125 mg, 500 mg per dag, kinderen 20 mg/kg/dag in 1 tot 4 doses gedurende minimaal 8 weken.
R/ griseofulvine suspensie 25 mg/ml, 20 mg/kg/dag gedurende minimaal 8 weken.
    1-3 jaar (10-15 kg): 200-300 mg per dag, b.v. 2 dd 4-6 ml (= 2 dd 100-150 mg), of 2 dd 1 tab à 125 mg.
    3-6 jaar (15-20 kg): 300-400 mg per dag, b.v. 2 dd 6-8 ml (= 2 dd 150-200 mg), of 3 dd 1 tab à 125 mg.
    6-10 jaar (20-30 kg): 400-500 mg per dag, b.v. 2 dd 8-10 ml (= 2 dd 200-250 mg), of 3-4 dd 1 tab à 125 mg.
    >10 jaar (>30 kg): 500 mg per dag, b.v. 2 dd 2 tab à 125 mg.
R/ terbinafine 1 dd 250 mg. Kinderen 4-6 mg/kg/dag.
    10-20 kg: 62.5 mg, 20-40 kg: 125 mg, > 40 kg: 250 mg.
R/ itraconazol 1 dd 100 mg. Kinderen Trisporal (itraconazol) OS drank 10 mg/ml, 150 ml, 1 dd 5 mg/kg (off-label, niet geregistreerd voor deze indicatie). Kinderen vanaf 6 jaar of vanaf 20 kg mogen de volwassen dosering (100 mg) gebruiken.

Als ondersteunende behandeling, tegen verspreiding sporen:
R/ Nizoral (ketoconazol) hoofdgel (60 ml), of bij kort haar plekken insmeren met ketoconazol of miconazol creme.
R/ Selsun shampoo (60/120 ml) of betadine jodium shampoo (120 ml)

GGD-Beleid bij Ringworm
Wanneer zich in een instelling zoals een school of kinderdagverblijf twee of meer gevallen van huiduitslag voordoen binnen twee weken, dan hoort de instelling dit bij de GGD te melden (artikel 7, Infectieziektewet 1999). Wanneer meerdere ziektegevallen in een groep voorkomen, moeten alle kinderen grondig worden nagekeken. Daarnaast moeten ouders/verzorgers en de leidsters/ leerkrachten goed worden voorgelicht over de ziekte, de besmettelijkheid, behandeling en preventieve maatregelen. Kinderen met klachten moeten zoveel mogelijk gelijktijdig behandeld worden. Gezien de impact van maandenlang systemische therapie bij deze specifieke verwekker moet de diagnose middels schimmelkweek bevestigd worden. Gezinsgenoten moeten alert zijn op tinea en bij bewezen infecties eveneens behandeld worden. Bij T. tonsurans, een anthropofiele schimmel, zijn huisdieren zeer zelden een reservoir. Bij zoönofiele schimmels kunnen huisdieren ook asymptomatisch de bron van de infectie zijn. Huisdieren met huidafwijkingen dienen door de dierenarts behandeld te worden. Borstels en kammen moeten gedesinfecteerd worden en mogen niet gedeeld worden met anderen. Beddengoed en verkleedkleren moeten eveneens niet gedeeld worden en moeten op minstens 60° C gewassen worden. Uit diverse casussen blijkt dat de ringworm vaak recidiveert ondanks alle genomen maatregelen. Gezien de noodzaak van diagnostiek voorafgaand aan en tijdens de behandeling met orale middelen is het advies bij vermoeden van T. tonsurans de diagnostiek en de behandeling via de GGD en de dermatologen te laten verlopen.

Bron: Marjolein de Gruijter, Arts afdeling AGZ, GGD Zuid-Holland Noord







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.