Tungiasis is een parasitaire huidziekte, vaak aan
de voeten (tenen, hielen), veroorzaakt door de vrouwelijke zandvlo (
Tunga
penetrans) die zich ingraaft in de dermis van de gastheer. Tungiasis komt
voor in Zuid en Midden-Amerika, het Caraïbisch gebied, Afrika, Pakistan en India.
Honden, katten, varkens en ratten zijn de belangrijkste reservoirs. Wordt steeds
vaker in Nederland gezien als importziekte door toename van het reizen naar
de tropen (werk, vakantie). Tunga penetrans heeft vele andere namen: zandvlo,
'jigger' (Engels), 'chique' (Frans), 'sika' (Surinaams), 'bicho de pe' (vlo
van de voet, Portugees). Tungiasis behoort tot de grotere ectoparasitosen, samen
met
pediculosis,
scabiës en
cutane larva migrans, substantiële
morbiditeit veroorzakend in endemische gebieden.
Beloop infectie:De volwassen vlo is roodbruin, het mannetje
is ongeveer 0.5 mm lang, het vrouwtje 1 mm. Ze leven bij voorkeur op een warme,
droge, schaduwrijke en zanderige bodem, in stoffige hutten, veestallen en andere
dierbehuizingen. Het bevruchte vrouwtje probeert zich in de huid van mens of
dier in te graven. Na de huid binnengekomen te zijn, vergroot zij zich door
bloed en ontwikkelende eieren. Als haar abdomen zwelt, kan zij een afmeting
van een centimeter bereiken. De kop van de vlo dringt door tot in de dermis.
De achterste abdominale segmenten (het neosoom) blijven door een gat in de hoornlaag
verbinding houden met de buitenwereld, zodat de vlo kan blijven ademen en excreet
en rijpe eieren naar buiten brengen. Honderden eieren worden op deze manier
in een periode van ongeveer drie weken uitgestoten. Nadat de eieren naar buiten
gebracht zijn, sterft het vrouwtje in situ, verschrompelt en wordt uitgestoten.
Klinisch beloop:Aspect van de laesie is afhankelijk
van de fase waarin de infectie zich bevindt. Er kunnen vijf stadia worden onderscheiden:
Stadium 1: (vlo in statu penetrandi, 30 minuten
tot enige uren)
Op de plaats van penetratie is aanvankelijk een kleine erythemateuze
papel met een zwarte pit zichtbaar, met of zonder erythemateuze halo. De patiënt
klaagt vaak over jeuk.
Stadium 2: (beginnende
hypertrofie met formatie van neosoom)
Laesie duidelijker aanwezig, groeiende
wittige papel ontstaat met in het midden een zwarte punt (het anale / genitale
deel van de vlo) omgeven door erytheem.
Stadium 3:
(maximale hypertrofie, twee dagen tot drie weken na penetratie)
Hypertrofie
wordt macroscopisch zichtbaar, een zwelling met scherpe begrenzing en vastelastische
consistentie ontstaat, frequent omringd door lokale desquamatie.Typisch voor
deze fase is het uitstoten van eieren en faeces. De laesie wordt nu als pijnlijk
ervaren, er ontstaat een vreemdlichaam reactie bij de patiënt.
Stadium 4: (drie tot vijf weken na penetratie)
Een zwarte crusta bedekt een naar binnenwaarts gekrulde laesie met hierin de
dode parasiet. De dode vlo wordt in de dermis van de gastheer geëlimineerd,
een circulaire depressie in de epidermis achterlatend.
Stadium
5: (zes weken tot enige maanden na penetratie)
Een rond litteken
in het stratum corneum is karakteristiek voor dit stadium.
Typisch voor
T. Penetrans is dat vaak de hielen, het periunguale deel van de tenen, of het
gebied net onder de nagelrand is aangedaan, de reden hiervoor is onbekend. De
zandvlo kan ook op handen, ellebogen, billen en in de genitale regio worden
aangetroffen.De vlo kan tot 250 keer haar eigen lengte springen. Als zich meerdere
laesies tegelijkertijd voordoen, zijn de parasieten vaak in clusters aanwezig,
vaak op hielen, tenen en voetzolen. De aandoening kan gecompliceerd worden door
secundaire superinfectie van de laesie(s). Vaak door stafylokokken, streptokokken,
maar ook Clostridiae kunnen hierbij betrokken zijn.Niet-gevaccineerde individuen
kunnen door tungiasis met tetanus geïnfecteerd worden. Bij ruptuur tijdens verwijdering,
waarbij monddelen van de parasiet blijven vastzitten, kan er forse lokale ontsteking
ontstaan.
DD (afhankelijk van stadium infectie):
Stadium 1: vreemd lichaam reactie, splinter, zee-egel punt.
Stadium 2: (persistant)
insectensteek, acute paronychia.
Stadium 3: furunculaire myiasis (infestatie
door vliegenlarven), persistant insect bite, scabiës, dermoid cyste, pyodermie
(bij purulente laesie).
Stadium 4: locaal gangreen, acrolentigineus melanoom.
Diagnostiek:De diagnose wordt gesteld door een combinatie
van klinisch beeld, beloop, en anamnese (recent in buitenland geweest in endemische
gebieden).
Eventueel aanvullend onderzoek: dermatoscopie (soms is lozing
van eieren hierbij waarneembaar).
Histologie:Het
histologisch beeld wordt gekenmerkt door het vinden van Tunga penetrans in de
epidermis of dermis. Het exoskelet, eieren in opeenvolgende stadia van ontwikkeling
en delen van de tractus digestivus van de parasiet worden veelal gezien. Soms
zijn er ook eieren te zien in het stratum corneum met onderliggende epidermale
necrose. In circa 70% van de gevallen vertoont de epidermis afwijkingen, meest
voorkomend zijn acanthose en parakeratose. Spongiose en hyperkeratose komen
in minder dan 10-20% van de gevallen voor. In 30% wordt een onstekingsinfiltraat
met neutrofielen of micro-abcessen gezien, meestal naast het exoskelet van de
parasiet. De dermis vertoont een ontstekingsinfiltraat met voornamelijk lymfocyten,
plasmacellen en eosinofielen.
|
ingescande coupe (zoom) |
Behandeling:In alle gevallen de vlo / vlooien verwijderen.
In de tropen wordt de vlo er meestal met een (steriele) naald uitgepeuterd,
eventueel na reinigen met alcohol of ether (doodt de vlo). Om de vlo er netjes
uit te krijgen zonder resten achter te laten is het eigenlijk nodig om de opening
iets te vergroten. Bij aanwezigheid van meer faciliteiten kan men dat doen (zonodig
na lokale anaesthesie) door de opening te omboren met een 4 mm biopteur of te
vergroten met een of meer mes sneetjes. Daarna de vlo verwijderen met pincet
en/of kleine curette. Goed reinigen en eventueel nabehandelen met lokale antiseptica
(b.v. flammazinezalf of betadine jodiumzalf) om secundaire infectie te voorkomen.
Check tetanus vaccinatie status, zonodig revaccineren (
zie
onder tetanus).
R/ Stromectol (ivermectine tab 3 mg), 200 microg/kg lichaamsgewicht
eenmalig (overeenkomend met 15-24 kg 3 mg, 25-35 kg 6 mg, 36-50 kg 9 mg, 51-65
kg 12 mg, 66-79 kg 15 mg, vanaf 80 kg 18 mg). Bij multipele lesies.
R/ Ambilhar (niridazole, Ciba Geigy, te importeren op
artsenverklaring) 30
mg/kg. Bij multipele lesies.
Preventie:Voorlichting aan toeristen over het bestaan
van de aandoening en advies om afgesloten schoeisel te dragen in endemische
gebieden.
Referenties
1. |
Feldmeier H, Heukelbach J. Tungiasis. In:
Faber WR, Hay RJ, Naafs B (eds.). Imported skin diseases, 2006,
pp: 233-240. |
2. |
Gibbs NF. Tungiasis. Emedicine Topic 477
(last update February 2007). |
3. |
de Bree R, van Vloten WA. Tungiasis. Ned
Tijdschr Geneeskd 1992;136: 1359-1362. |
4. |
Sachse MM, Guldbakke KK, Khachemoune A. Tunga
penetrans: a stowaway from around the world, review article. JEADV
2007;21:11-16. |
5. |
Heukelbach J, Feldmeier H. Ectoparasites
- the underestimated realm. Lancet 2004;363: 889-891. |
6. |
Smith MD, Procop GW. Typical Histologic Features
of Tunga penetrans in Skin Biopsies. Arch Pathol Lab Med 2002;126:714-716. |
7. |
Maco V, Maco V, Tantalean ME. Case Report:
Histopathological Features of Tungiasis in Peru. Am J Trop Med Hyg
2013;88(6):1212-1216. |
8. |
Weedon D. Arthropod-induced diseases. In:
Weedon's Skin Pathology. 3th ed. Churchill Livingstone 2010:659. |
9. |
Feldmeier H, Eisele M, Van Marck E et al.
Investigations on the biology, epidemiology, pathology and control
of Tunga penetrans in Brazil: IV. Clinical and histopathology. Parasitol
Res 2004;94:275-282. |
Auteur(s):Dave van der Zwaan. Dermatoloog, Flevoziekenhuis
Almere.
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
Prof.dr. William
Faber. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
Mary-Ann el Sharouni. Co-assistent, UMC
Utrecht.
Norbert A. Ipenburg. Co-assistent, UMC Utrecht.
Prof. dr. Marijke
R. van Dijk. Patholoog, UMC Utrecht.