Ringworm (tinea corporis, dermatomycose) is een oppervlakkige schimmelinfectie van de huid veroorzaakt door dermatophyten. In het klassieke geval heeft deze vorm van dermatomycose een verheven schilferende en erythemateuze randzone, en ziet er dus uit als een ring. Dat kan zijn een kleine ronde plaque, aan de randen uitbreidend, of een groter rood schilferend gebied met een rode rand.



De dermatophyten die ringworm kunnen veroorzaken zijn Trichophyton, Microsporum, en Epidermophyton. Dermatophyten kunnen leven op de mens (anthropophilic), op zoogdieren (zoophilic), en in de aarde (geophilic). De meest voorkomende schimmel is Trichophyton rubrum. De schimmels leven in de hoornlaag en dringen de haarzakjes binnen, maar niet verder. De schimmels worden opgelopen van een besmet persoon of dier, soms via het beroep (boer, tuinier, laborant, veearts, dierverzorger). Sporters lopen het op via contact sporten zoals worstelen (tinea corporis gladiatorum) of via de vloer van de kleedkamer / douches. Na een incubatie tijd van 1-3 weken ontstaat een centrifugaal uitbreidende schilferende ring, met als belangrijkste klacht jeuk of een branderige sensatie. De schimmels breiden zich vooral uit onder vochtige en warme omstandigheden. Ringworm komt vooral voor bij kinderen en jong volwassenen, en soms bij moeders.

Ongeveer de helft van de ringworm infecties wordt veroorzaakt door T. rubrum. Daarna door T. tonsurans. T. tonsurans is een belangrijke oorzaak van tinea capitis, maar kan bij dezelfde personen of bij mensen in de omgeving (ouders) ook tinea corporis veroorzaken. Ook Microsporum canis, vaak opgelopen van jonge hondjes komt frequent voor (15%). Andere dermatofyten die ringworm veroorzaken zijn Trichophyton mentagrophytes (van konijnen, cavia's, knaagdieren), Epidermophyton floccosum, Trichophyton violaceum, Trichophyton verrucosum, Trichophyton interdigitale, Microsporum gypseum (uit aarde), en Trichophyton concentricum.

Klinisch beeld:
Het klassieke beeld is de annulaire erythematosquameuze laesie met centrale genezing en uitbreiding aan de randen. Er zijn varianten, soms zijn er pustels of vesikels, soms zijn er psoriatiforme laesies of plaques, vooral als er steroïden op zijn gesmeerd (tinea incognito). Majocchi granuloma (T. rubrum) is een schimmelinfectie van de haarfollikels met een granulomateuze ontsteking. Dit komt vooral voor bij vrouwen secundair aan het scheren van de benen. Tinea imbricata is een vorm met concentrische ringen die vooral in de tropen voorkomt en veroorzaakt wordt door Trichophyton concentricum. Er kan secundaire bacteriële infectie optreden.

Histologie:
Het histologisch beeld wordt gekenmerkt door neutrofiele granulocyten in het stratum corneum en compacte hyperkeratose (soms met parakeratose). Afhankelijk van de chroniciteit is er acanthose aanwezig. Milde spongiose wordt veelal gezien (6,7). In de oppervlakkige dermis is er meestal oedeem en een perivasculair lymfocytair infiltraat aanwezig met soms eosinofiele en/of neutrofiele granulocyten. Bij betrokkenheid van de follikel wordt vaak een forser ontstekingsinfiltraat gezien (6). In de Periodic acid-Schiff-diastase (PAS-D) en in de Grocott worden hyfen gezien. Hyfen bevinden zich in de meeste gevallen in het stratum corneum (6,7).



DD:
Granuloma annulare, psoriasis, nummulair eczeem, atopisch eczeem, seborroisch eczeem, candida, erythrasma, granuloma faciale, subacute cutane LE, erythema multiforme, erythema annulare centrifugum, porokeratosis, impetigo, parapsoriasis, pityriasis rosea, lymphocytic infiltration of the skin, EMAP, syphilis.

Diagnostiek:
KOH preparaat maken van de rand van de laesie. KOH preparaat: schraap wat schilfertjes van de huid af met een objectglas, of met een mesje. Als er losse schilfers zijn of collerettes, trek die er af met een fijn splinterpincet. Probeer de schilfers er af te trekken in de richting van waar ze nog vast zitten, want de schimmeldraden zijn het beste te zien in de hoornlaag die nog vast zit op een vitale epidermis. Als er vesikels of pustels zijn, trek het dak daarvan af met een splinterpincet en onderzoek dit. Leg het materiaal voorzichtig op een objectglas (microscoopglas), afdekken met dekglaasje en laat er een druppel 10% kaliumhydroxide (KOH) onder lopen. Even verwarmen op / boven een warmte bron en dan beoordelen met de condensor in een lage stand op de aanwezigheid van hyphen.



Een andere optie is om materiaal in te sturen voor kweek. Huidschilfers, schraapsel, nagelmateriaal of haren kunnen worden ingestuurd in een steriele kunststof of glazen container / petrischaal naar het laboratorium mycologie. Schimmels kunnen worden gekweekt op Sabouraud agar en andere speciale kweekmedia. Het kweken duurt meestal minimaal 2 weken waarna de schimmel op grond van kolonievorm en andere karakteristieken kan worden gedetermineerd. Soms worden daarbij ook moderne technieken ingezet (PCR).
Ook in een biopt (meestal afgenomen als er een DD is) kan de schimmel met een PAS-kleuring worden aangetoond. Bij schimmels op het behaarde hoofd kan de Woodslamp worden ingezet: Trichophyton schoenleinii, Microsporon audouinii, en Microsporum canis (ectothrix groeiwijze) lichten groen op. Ringworm belichten met de Woodslamp levert alleen groene fluorescentie op als het Microsporum canis is.

Therapie:
De therapie bestaat uit het 2 dd aanbrengen van lokale antimycotica op de laesie en 2 cm er omheen gedurende minimaal 2 weken. Lokale antimycotica zijn de azolen (econazol, ketoconazol, clotrimazol, miconazol, sulconazol), allylamines (terbinafine) en ciclopirox. Eventueel gecombineerd met een klasse I-II steroid. Bij onvoldoende effect of bij zeer uitgebreide mycose, bij infectie van de haren of nagels, en bij immuungecomprommiteerde patiënten kan een systemisch antimycoticum worden voorgeschreven (itraconazol 2 dd 100 mg 2 wk, terbinafine 1 dd 250 mg 2 wk, fluconazol 50-100 mg dd of 150 mg/wk 2-4 wk, griseofulvine 10 mg/kg/dg 4 wk, voriconazol).

Sommige antimycotica die goed en goedkoop zijn zoals Daktarin (miconazol) worden poliklinisch toch niet meer vergoed omdat ze ook als zelfzorgmedicijn 'over the counter' te koop zijn (zonder recept). Bij een hoog eigen risico kan het goedkoper zijn om die toch te kopen in plaats van recept antimycotica.

Imidazol derivaten
R/ Loprox (ciclopirox 1%) crème, tube à 30 g.
R/ Miconazol Zalf FNA (miconazolnitraat 2% (20 mg/g) in cetomacrogolzalf).
R/ Myk (sulcanozol 1%) lotion 20 ml.
R/ Myk (sulcanozol 1%) crème, tube à 30 g.
R/ Daktarin (miconazol 2%) crème, tube à 30 g.
R/ Lamisil (terbinafine 1%) crème, tube à 15 g, huidspray 15 ml.
R/ Lamisil (terbinafine 1%) dermgel, tube à 15 g.
R/ Canesten skin (clotrimazol 1%), tube à 30 g.
R/ Pevaryl (econazol 1%), tube à 30 g.

Ketoconazol
R/ Nizoral (ketaconazol 2%) crème, tube à 30 g.
Bij huidinfecties met Trichophyton, Epidermophyton, Pityrosporum, Microsporum, Candida, en seborroisch eczeem.

Systemische antimycotica
R/ itraconazol 1 dd 1 caps à 100 mg gedurende 2 weken bij tinea corporis en tinea cruris.
R/ terbinafine 1 dd 250 mg gedurende 2-4 weken bij tinea corporis. Werkt tegen schimmelinfecties van de huid en nagels door dermatophyten zoals Trichofyton rubrum, T. mentagrofytes, T. verrucosum, T. violaceum, Microsporum canis, en Epidermophyton floccosum.
R/ fluconazol caps à 50, 150 of 200 mg, 50 mg per dag of 150 mg/week gedurende 2-4 weken voor tinea corporis.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
Mary-Ann el Sharouni. Co-assistent, UMC Utrecht.
Norbert A. Ipenburg. Co-assistent, UMC Utrecht.
Prof. dr. Marijke R. van Dijk. Patholoog, UMC Utrecht.