Cutane tuberculose is zeldzaam in Westerse landen maar wordt nog wel gezien in Tropische gebieden en als importdermatose. Het wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis, en soms door Mycobacterium bovis of het BCG (Bacille Calmette-Guérin) vaccin. De huid kan worden besmet via een exogene en een endogene route. Bij exogene besmetting ontstaat een zweer (tuberculous chancre), of tuberculosis verrucosa, of lupus vulgaris. Bij de endogene route is er rechtstreeks doorbraak naar de huid vanuit onderligende lymfklieren (scrofuloderma) of rond lichaamsopeningen (tuberculosis cutis orificialis), of er is een hematogene verspreiding naar de huid (miliaire tuberculosis, tuberculose abces (gummatous tuberculosis), en lupus vulgaris. Daarnaast bestaan er cutane reacties (tuberculiden) op mycobacteriële antigenen: papulonecrotic tuberculid, erythema induratum van Bazin, en lichen scrofulusorum. Analoog aan de lepra, wordt TBC ook wel ingedeeld in multibacillair (tuberculous chancre, scrofuloderma, tuberculosis orificialis, miliaire tuberculose, gummatous tuberculosis) en paucibacillair (tuberculosis verrucosa, lupus vulgaris, tuberculid). Tuberculose komt weer vaker voor, o.a. door HIV, en toegenomen toerisme. Gezonde personen kunnen ook besmet raken, maar een verlaagde afweer is een risicofactor (HIV, intraveneus druggebruik, diabetes mellitus, immunosuppressiva (m.n. TNF-alpha remmers), maligniteiten, terminale nierinsufficiëntie).



Primaire cutane infectie
Primaire besmetting van de huid ontstaat meestal via een verwonding. Binnen 2-4 weken ontstaat een papel of plaque die later overgaat in een oppervlakkig niet pijnlijk ulcus (tuberculosis cutis ulcerosa). Vaak is er ook lymfadenopathie. De Mantoux wordt positief. Naast een ulcus (tuberculous chancre) kan ook een grote verruceuze plaque ontstaan (tuberculosis cutis verrucosa).
DD: lues, pyoderma gangrenosum, pseudolymfoom, sarcoidose, discoide lupus erythematosus, plaveiselcelcarcinoom, epithelioma cuniculatum, blastomycosis, histoplasmosis, coccidioidomycosis, sporotrichosis, tularemia, cat scratch disease, ecthyma, ecthyma contagiosum.


Tuberculosis cutis verrucosa
Tuberculosis cutis verrucosa (ICD10: A18.48) is een rechtstreekse reactie op de infectie en onstaat op en rond de plek waar de bacterie de huid is binnengedrongen. Er ontstaat een verruceuze paarse of bruinrode plaque die langzaam naar alle kanten uitbreidt en een atrofisch centrum achterlaat. Vaak is er ook lymfadenopathie. Histologisch ziet men een granulomateuze ontsteking. De mycobacterie wordt meestal niet gezien in de granulomen.
DD: mycobacterium marinum, lues, hypertrofische lichen planus, plaveiselcelcarcinoom, giant keratoacanthoma, leishmaniasis, blastomycosis, chromoblastomycosis, sporotrichosis.


Lupus vulgaris
Lupus vulgaris (tuberculosis cutis luposa) is de meest voorkomende variant van cutane tuberculose. De laesies beginnen als een papel, vaak appelmoeskleurig (past bij granulomateuze ontstekingen), langzaam overgaand in een hyperkeratotische, hypertrofische, ulcererende of vegetatieve plaque die langzaam groter wordt. De randen zijn vaak wat verheven en verruceus, het centrum is atrofisch. Histologisch zijn het granulomateuze infiltraten, en er kunnen enkele mycobacteriën in gevonden worden. Lupus vulgaris kan ontstaan door primaire infectie van de huid, maar ook door verspreiding via bloedvaten of lymfevaten, en rechtstreeks vanuit onder de huid gelegen infectiehaarden.
DD: pyoderma gangrenosum, pyoderma vegetans, sarcoidose, discoide LE, diepe mycose, leishmaniasis, pellagra.


Scrofuloderma
Scrofuloderma (tuberculosis cutis colliquativa) is de meest voorkomende vorm van cutane tuberculose bij kinderen. Het ontstaat door doorgroei van bacteriën naar de huid vanuit een onderliggend focus, meestal geïnfecteerde lymfklieren, maar ook geïnfecteerde botten. Begint als een harde pijnloze zwelling, rood tot roodbruin, later ontstaat necrose, ulcera en pus producerende fistels naar de onderliggende ontstekingshaarden. De huid raakt beschadigd, er ontstaan intrekkingen en contracturen, het geheel geneest met littekenvorming. De Mantoux is positief. Met biopten kan de bacterie worden aangetoond. Scrofuloderma werd vroeger vaak veroorzaakt door Mycobacterium bovis in besmette / niet-gepasteuriseerde melk.
DD: hidradenitis suppurativa, pyoderma gangrenosum, ecthyma gangrenosum, acne conglobata, osteomyelitis, lues, lymfoom, sporotrichosis, coccidioidomycosis, actinomycosis.


Tuberculosis cutis orificialis
Tuberculosis cutis orificialis is een vorm van tuberculose die zich lokaliseert rond lichaamsopeningen (mond, neus, perianaal, vulvair). Het komt vooral voor bij personen met een slechte afweer tegen tuberculose. Meestal is er dan ook al een gedissemineerde tuberculose infectie van de longen en tractus digestivus. De periorificiale laesies ontstaan door besmetting vanuit de openingen. Er ontstaan nodi, overgaand in ulcera. De ulcera kunnen veel schade aanrichten en tuberculosis cutis orificialis heeft een slechte prognose.
DD: cutane Crohn, sarcoidose, herpes, aften, ziekte van Behçet, syfilis, lymphogranuloma venereum, lymfomen, ulcerating midline lymphoma, amoebiasis, paracoccidioidomycosis, blastomycosis, leishmaniasis.


Miliare tuberculose
Miliaire tuberculose (tuberculosis cutis miliaris disseminata) is een ernstige vorm waarbij de infectie gedissemineerd is over de gehele huid (en in het gehele lichaam). Op een röntgenfoto van de longen zijn dan ook multipele kleine haarden te zien. Miliaire TBC ontstaat bij vergevorderde infectie, door verspreiding van M. tuberculosis bacteriën via het bloed naar de huid en andere organen zoals de longen, lever en milt. Het komt zelden voor, en vrijwel alleen bij een ernstig gestoorde afweer (HIV, immunosuppressieve therapie). Op de huid ontstaan multipele papels en pustels, later met centraal een crusta of necrose. De laesies laten littekens achter. De Mantoux is negatief omdat er geen afweer is en de laesies zitten bomvol met Mycobacteriën (biopt afnemen).
DD: PLEVA, ecthyma, virale infectie (varicella zoster).


Tuberculose gummata
Gummata zijn noduli met centraal abcesvorming en necrose (vaak fluctuerend). Het zijn van origine tuberkels (ingekapselde oude TBC haarden) die uiteenvallen door een verandering in de afweer, bijvoorbeeld door HIV of door het starten van TNF-remmers (infliximab, adalimumab en etanercept). Ze bevatten veel levende mycobacteriën. Bij het inkapselen van mycobacteriën speelt TNF-alpha een belangrijke rol. Zodra dit wordt geremd vallen de granulomen uiteen en komen de levende bacteriën vrij. Dit is de reden waarom er gescreend moet worden op TBC voor het starten van TNF-remmers.
DD: lues (L3, gummata), diepe mycose, leishmaniasis, metastasen.


Tuberculide reacties
Tuberculide reacties zijn waarschijnlijk type III immuunreacties op mycobacteriële antigenen. Er worden 3 vormen onderscheiden:
1. papulonecrotic tuberculid
2. erythema induratum van Bazin (erythema induratum komt niet exclusief bij TBC voor)
3. lichen scrofulosorum


Papulonecrotic tuberculid (tuberculosis cutis papulonecrotica) is een chronische, recidiverende eruptie van necrotiserende papels, groepsgewijs opkomend, meestal op armen en benen. Ze genezen met varioliforme littekenvorming. De mantoux is sterk positief.
DD: PLEVA, T-cel lymfoom, lymfomatoïde papulose.


Erythema induratum van Bazin is een benaming voor op panniculitis en vasculitis berustende huidafwijkingen bij tuberculose waarbij (doorgaans aan de onderbenen) naast erytheem gevoelige, pijnlijke paarsrode noduli en soms ulceraties ontstaan. Histologisch is er een panniculitisbeeld met necrose, granulomen en vasculitis. De oorspronkelijke term erythema induratum van Bazin werd aanvankelijk exclusief gebruikt voor nodulaire vasculitis aan de onderbenen in het kader van tuberculose. Synoniemen: tuberculosis cutis indurata hyperergica (Bazin) of tuberculosis cutis nodosa hyperergica (Bazin), en bij ulceraties tuberculosis cutis nodo-ulcerosa (Hutchinson). Later is de term erythema induratum ook gebruikt voor nodulaire vasculitis bij patiënten zonder tuberculose. Zie verder onder erythema induratum van Bazin.
DD: panniculitis nno, vasculitis nno, erythema nodosum, cutaneous polyarteritis nodosa (PAN), cholesterol embolieën, tromboflebitis, occlusieve vasculopathie.


Lichen scrofulosorum (tuberculosis cutis lichenoides) is zeldzaam, klinisch ziet men erupties van kleine, gegroepeerde perifolliculaire lichenoide papeltjes. Het komt vooral bij kinderen en jong-volwassenen voor en gaat vanzelf weer over, zonder littekenvorming.
DD: keratosis pilaris, lichen nitidus, lichen spinulosus, sarcoidosis, pityriasis rubra pilaris.


Diagnostiek:
Mantoux, IGRA (Quantiferon test), X-thorax. Zonodig CT scan, botscan. Sputumkweek. Biopten met specifieke vraagstelling kleuren op zuurvaste staven. PCR op Mycobacterium tuberculosum indien beschikbaar. Mycobacterium tuberculosum is moeilijk te kweken.

Therapie:
De behandeling van tuberculose is specialistisch werk en in Nederland berust de expertise bij de longartsen (patiënt doorverwijzen naar de longarts). Net als bij lepra worden combinaties van tuberculostatica gegeven voor langere tijd. De meest gebruikte combinatie is isoniazide 5 mg/kg/dd + rifampicine 10 mg/kg/dd + pyrazinamide 15-30 mg/kg/dd. Soms wordt ook Myambutol (ethambutol) of streptomycine toegevoegd (bij kans op isoniazide resistentie).
R/ isoniazide 5 mg/kg/dag, maximaal 1 dd 300 mg (kinderen 1 dd 10-15 mg/kg).
R/ rifampicine 10 mg/kg/dg, maximaal 1 dd 600 mg (kinderen 1 dd 10-20 mg/kg).
R/ pyrazinamide 20-25 mg/kg/dg, maximaal 2 g (kinderen 15-30 mg/kg/dg).
R/ ethambutol 15-20 mg/kg/dg, maximaal 1600 mg (kinderen 15-20 mg/kg/dg).




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.