Cutane tuberculose is zeldzaam in Westerse landen
maar wordt nog wel gezien in Tropische gebieden en als importdermatose. Het
wordt veroorzaakt door
Mycobacterium tuberculosis, en soms door
Mycobacterium bovis of het BCG (Bacille Calmette-Guérin) vaccin. De huid
kan worden besmet via een
exogene en een
endogene route. Bij exogene besmetting ontstaat een zweer
(
tuberculous chancre), of
tuberculosis
verrucosa, of
lupus vulgaris. Bij de
endogene route is er rechtstreeks doorbraak naar de huid vanuit onderligende
lymfklieren (
scrofuloderma) of rond lichaamsopeningen
(
tuberculosis cutis orificialis), of er is een hematogene
verspreiding naar de huid (
miliaire tuberculosis,
tuberculose abces (gummatous tuberculosis), en
lupus vulgaris. Daarnaast bestaan er cutane reacties
(tuberculiden) op mycobacteriële antigenen:
papulonecrotic tuberculid,
erythema induratum van Bazin, en
lichen
scrofulusorum. Analoog aan de lepra, wordt TBC ook wel ingedeeld
in multibacillair (tuberculous chancre, scrofuloderma, tuberculosis orificialis,
miliaire tuberculose, gummatous tuberculosis) en paucibacillair (tuberculosis
verrucosa, lupus vulgaris, tuberculid). Tuberculose komt weer vaker voor, o.a.
door HIV, en toegenomen toerisme. Gezonde personen kunnen ook besmet raken,
maar een verlaagde afweer is een risicofactor (HIV, intraveneus druggebruik,
diabetes mellitus, immunosuppressiva (m.n. TNF-alpha remmers), maligniteiten,
terminale nierinsufficiëntie).
![Lupus vulgaris (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Lupus vulgaris](../../../afbeeldingen/lupus-vulgaris-1z.jpg) |
![Scrofuloderma (klik op foto voor vergroting) [bron: Adv-Biomed-Res-2013] Scrofuloderma](../../../afbeeldingen/scrofuloderma-1z.jpg) |
![BCG-vaccin (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] BCG-vaccin](../../../afbeeldingen/BCG-vaccin-dermatitis-4z.jpg) |
lupus
vulgaris |
scrofuloderma |
BCG-vaccin |
Primaire cutane infectiePrimaire besmetting van
de huid ontstaat meestal via een verwonding. Binnen 2-4 weken ontstaat een papel
of plaque die later overgaat in een oppervlakkig niet pijnlijk ulcus (
tuberculosis
cutis ulcerosa). Vaak is er ook lymfadenopathie. De Mantoux wordt
positief. Naast een ulcus (tuberculous chancre) kan ook een grote verruceuze
plaque ontstaan (tuberculosis cutis verrucosa).
DD:
lues,
pyoderma gangrenosum,
pseudolymfoom,
sarcoidose,
discoide lupus erythematosus,
plaveiselcelcarcinoom,
epithelioma cuniculatum,
blastomycosis,
histoplasmosis,
coccidioidomycosis,
sporotrichosis, tularemia,
cat scratch disease,
ecthyma,
ecthyma contagiosum.
![Tuberculosis cutis, primaire cutane infectie (klik op foto voor vergroting) [bron: Saudi-J-Med-Med-Sci-2015] Tuberculosis cutis, primaire cutane infectie](../../../afbeeldingen/tuberculosis-cutis-primair-1z.jpg) |
![Tuberculosis cutis, primaire cutane infectie (klik op foto voor vergroting) [bron: www.clinicaladvisor.com] Tuberculosis cutis, primaire cutane infectie](../../../afbeeldingen/tuberculosis-cutis-primair-2z.jpg) |
![Tuberculosis cutis, primaire cutane infectie (klik op foto voor vergroting) [bron: www.ibmi3.mf.uni-lj.si] Tuberculosis cutis, primaire cutane infectie](../../../afbeeldingen/tuberculosis-cutis-primair-3z.jpg) |
tuberculous
chancre |
tuberculous
chancre |
tuberculous
chancre |
Tuberculosis cutis verrucosaTuberculosis cutis
verrucosa (ICD10: A18.48) is een rechtstreekse reactie op de infectie en onstaat
op en rond de plek waar de bacterie de huid is binnengedrongen. Er ontstaat
een verruceuze paarse of bruinrode plaque die langzaam naar alle kanten uitbreidt
en een atrofisch centrum achterlaat. Vaak is er ook lymfadenopathie. Histologisch
ziet men een granulomateuze ontsteking. De mycobacterie wordt meestal niet gezien
in de granulomen.
DD:
mycobacterium marinum,
lues,
hypertrofische lichen planus,
plaveiselcelcarcinoom, giant
keratoacanthoma,
leishmaniasis,
blastomycosis,
chromoblastomycosis,
sporotrichosis.
![Tuberculosis verrucosa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.meddic.jp] Tuberculosis verrucosa](../../../afbeeldingen/tuberculosis-cutis-verrucosa-1z.jpg) |
![Tuberculosis verrucosa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.dermquest.com] Tuberculosis verrucosa](../../../afbeeldingen/tuberculosis-cutis-verrucosa-2z.jpg) |
![Tuberculosis verrucosa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.odermatol.com] Tuberculosis verrucosa](../../../afbeeldingen/tuberculosis-cutis-verrucosa-3z.jpg) |
tuberculosis
verrucosa |
tuberculosis
verrucosa |
tuberculosis
verrucosa |
Lupus vulgarisLupus vulgaris (
tuberculosis
cutis luposa) is de meest voorkomende variant van cutane tuberculose.
De laesies beginnen als een papel, vaak appelmoeskleurig (past bij granulomateuze
ontstekingen), langzaam overgaand in een hyperkeratotische, hypertrofische,
ulcererende of vegetatieve plaque die langzaam groter wordt. De randen zijn
vaak wat verheven en verruceus, het centrum is atrofisch. Histologisch zijn
het granulomateuze infiltraten, en er kunnen enkele mycobacteriën in gevonden
worden. Lupus vulgaris kan ontstaan door primaire infectie van de huid, maar
ook door verspreiding via bloedvaten of lymfevaten, en rechtstreeks vanuit onder
de huid gelegen infectiehaarden.
DD:
pyoderma gangrenosum,
pyoderma vegetans,
sarcoidose, discoide LE, diepe mycose,
leishmaniasis,
pellagra.
![Lupus vulgaris (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Lupus vulgaris](../../../afbeeldingen/lupus-vulgaris-1z.jpg) |
![Lupus vulgaris (klik op foto voor vergroting) [bron: www.fujita-hu.ac.jp] Lupus vulgaris](../../../afbeeldingen/lupus-vulgaris-2z.jpg) |
![Lupus vulgaris (klik op foto voor vergroting) [bron: Indian-J-Dermatol-2012] Lupus vulgaris](../../../afbeeldingen/lupus-vulgaris-3z.jpg) |
lupus
vulgaris |
lupus
vulgaris |
lupus
vulgaris |
ScrofulodermaScrofuloderma (
tuberculosis
cutis colliquativa) is de meest voorkomende vorm van cutane tuberculose
bij kinderen. Het ontstaat door doorgroei van bacteriën naar de huid vanuit
een onderliggend focus, meestal geïnfecteerde lymfklieren, maar ook geïnfecteerde
botten. Begint als een harde pijnloze zwelling, rood tot roodbruin, later ontstaat
necrose, ulcera en pus producerende fistels naar de onderliggende ontstekingshaarden.
De huid raakt beschadigd, er ontstaan intrekkingen en contracturen, het geheel
geneest met littekenvorming. De Mantoux is positief. Met biopten kan de bacterie
worden aangetoond. Scrofuloderma werd vroeger vaak veroorzaakt door
Mycobacterium
bovis in besmette / niet-gepasteuriseerde melk.
DD:
hidradenitis suppurativa,
pyoderma gangrenosum,
ecthyma gangrenosum,
acne conglobata, osteomyelitis,
lues, lymfoom,
sporotrichosis,
coccidioidomycosis,
actinomycosis.
![Scrofuloderma (klik op foto voor vergroting) [bron: Adv-Biomed-Res-2013] Scrofuloderma](../../../afbeeldingen/scrofuloderma-1z.jpg) |
![Scrofuloderma (klik op foto voor vergroting) [bron: www.entindia.info] Scrofuloderma](../../../afbeeldingen/scrofuloderma-2z.jpg) |
![Scrofuloderma (klik op foto voor vergroting) [bron: www.elsevier.es] Scrofuloderma](../../../afbeeldingen/scrofuloderma-3z.jpg) |
scrofuloderma |
scrofuloderma |
scrofuloderma |
Tuberculosis cutis orificialisTuberculosis cutis
orificialis is een vorm van tuberculose die zich lokaliseert rond lichaamsopeningen
(mond, neus, perianaal, vulvair). Het komt vooral voor bij personen met een
slechte afweer tegen tuberculose. Meestal is er dan ook al een gedissemineerde
tuberculose infectie van de longen en tractus digestivus. De periorificiale
laesies ontstaan door besmetting vanuit de openingen. Er ontstaan nodi, overgaand
in ulcera. De ulcera kunnen veel schade aanrichten en tuberculosis cutis orificialis
heeft een slechte prognose.
DD:
cutane Crohn,
sarcoidose,
herpes,
aften,
ziekte van Behçet,
syfilis,
lymphogranuloma venereum,
lymfomen,
ulcerating midline
lymphoma,
amoebiasis,
paracoccidioidomycosis,
blastomycosis,
leishmaniasis.
![Tuberculosis cutis orificialis (klik op foto voor vergroting) [bron: ijdvl-2010] Tuberculosis cutis orificialis](../../../afbeeldingen/tuberculosis-cutis-orificialis-1z.jpg) |
![Tuberculosis cutis orificialis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.ispub.com] Tuberculosis cutis orificialis](../../../afbeeldingen/tuberculosis-cutis-orificialis-2z.jpg) |
![Tuberculosis cutis orificialis (klik op foto voor vergroting) [bron: Indian-Dermatol-Online-J-2015] Tuberculosis cutis orificialis](../../../afbeeldingen/tuberculosis-cutis-orificialis-3z.jpg) |
tuberculosis
cutis orificialis |
tuberculosis
cutis orificialis |
tuberculosis
cutis orificialis |
Miliare tuberculoseMiliaire tuberculose (
tuberculosis
cutis miliaris disseminata) is een ernstige vorm waarbij de infectie
gedissemineerd is over de gehele huid (en in het gehele lichaam). Op een röntgenfoto
van de longen zijn dan ook multipele kleine haarden te zien. Miliaire TBC ontstaat
bij vergevorderde infectie, door verspreiding van
M. tuberculosis bacteriën
via het bloed naar de huid en andere organen zoals de longen, lever en milt.
Het komt zelden voor, en vrijwel alleen bij een ernstig gestoorde afweer (HIV,
immunosuppressieve therapie). Op de huid ontstaan multipele papels en pustels,
later met centraal een crusta of necrose. De laesies laten littekens achter.
De Mantoux is negatief omdat er geen afweer is en de laesies zitten bomvol met
Mycobacteriën (biopt afnemen).
DD:
PLEVA,
ecthyma,
virale
infectie (varicella zoster).
Tuberculose gummata
Gummata zijn noduli met centraal abcesvorming en necrose (vaak fluctuerend).
Het zijn van origine tuberkels (ingekapselde oude TBC haarden) die uiteenvallen
door een verandering in de afweer, bijvoorbeeld door HIV of door het starten
van TNF-remmers (infliximab, adalimumab en etanercept). Ze bevatten veel levende
mycobacteriën. Bij het inkapselen van mycobacteriën speelt TNF-alpha een belangrijke
rol. Zodra dit wordt geremd vallen de granulomen uiteen en komen de levende
bacteriën vrij. Dit is de reden waarom er gescreend moet worden op TBC voor
het starten van TNF-remmers.
DD:
lues (L3, gummata), diepe mycose,
leishmaniasis, metastasen.
Tuberculide reactiesTuberculide reacties zijn waarschijnlijk
type III immuunreacties op mycobacteriële antigenen. Er worden 3 vormen onderscheiden:
1. papulonecrotic tuberculid
2.
erythema
induratum van Bazin (erythema induratum komt niet exclusief bij TBC voor)
3. lichen scrofulosorum
Papulonecrotic tuberculid
(
tuberculosis cutis papulonecrotica) is een chronische, recidiverende
eruptie van necrotiserende papels, groepsgewijs opkomend, meestal op armen en
benen. Ze genezen met varioliforme littekenvorming. De mantoux is sterk positief.
DD: PLEVA, T-cel lymfoom, lymfomatoïde papulose.
Erythema induratum van Bazin is een benaming voor
op
panniculitis en
vasculitis berustende huidafwijkingen bij
tuberculose waarbij (doorgaans aan de onderbenen) naast erytheem gevoelige,
pijnlijke paarsrode noduli en soms ulceraties ontstaan. Histologisch is er een
panniculitisbeeld met necrose, granulomen en vasculitis. De oorspronkelijke
term erythema induratum van Bazin werd aanvankelijk exclusief gebruikt voor
nodulaire vasculitis aan de onderbenen in het kader van tuberculose. Synoniemen:
tuberculosis cutis indurata hyperergica (Bazin) of tuberculosis cutis nodosa
hyperergica (Bazin), en bij ulceraties tuberculosis cutis nodo-ulcerosa (Hutchinson).
Later is de term erythema induratum ook gebruikt voor nodulaire vasculitis bij
patiënten zonder tuberculose. Zie verder onder
erythema induratum van Bazin.
DD: panniculitis nno, vasculitis nno, erythema nodosum, cutaneous
polyarteritis nodosa (PAN), cholesterol embolieën, tromboflebitis, occlusieve
vasculopathie.
Lichen scrofulosorum (
tuberculosis
cutis lichenoides) is zeldzaam, klinisch ziet men erupties van
kleine, gegroepeerde perifolliculaire lichenoide papeltjes. Het komt vooral
bij kinderen en jong-volwassenen voor en gaat vanzelf weer over, zonder littekenvorming.
DD: keratosis pilaris, lichen nitidus, lichen spinulosus, sarcoidosis,
pityriasis rubra pilaris.
![Miliaire tuberculose (klik op foto voor vergroting) [bron: Indian-J-Med-Res-2012] Miliaire tuberculose](../../../afbeeldingen/tuberculosis-cutis-miliair-1z.jpg) |
![Papulonecrotic tuberculid (klik op foto voor vergroting) [bron: www.globalskinatlas.com] Papulonecrotic tuberculid](../../../afbeeldingen/papulonecrotic-tuberculid-2z.jpg) |
![Lichen scrofulosorum (klik op foto voor vergroting) [bron: www.indianpediatrics.net] Lichen scrofulosorum](../../../afbeeldingen/lichen-scrofulosorum-1z.jpg) |
miliaire
tuberculose |
papulonecrotic
tuberculid |
lichen
scrofulosorum |
Diagnostiek:Mantoux, IGRA (Quantiferon test), X-thorax.
Zonodig CT scan, botscan. Sputumkweek. Biopten met specifieke vraagstelling
kleuren op zuurvaste staven. PCR op Mycobacterium tuberculosum indien beschikbaar.
Mycobacterium tuberculosum is moeilijk te kweken.
Therapie:
De behandeling van tuberculose is specialistisch werk en in Nederland berust
de expertise bij de longartsen (patiënt doorverwijzen naar de longarts). Net
als bij lepra worden combinaties van tuberculostatica gegeven voor langere tijd.
De meest gebruikte combinatie is isoniazide 5 mg/kg/dd + rifampicine 10 mg/kg/dd
+ pyrazinamide 15-30 mg/kg/dd. Soms wordt ook Myambutol (ethambutol) of streptomycine
toegevoegd (bij kans op isoniazide resistentie).
R/ isoniazide 5 mg/kg/dag,
maximaal 1 dd 300 mg (kinderen 1 dd 10-15 mg/kg).
R/ rifampicine 10 mg/kg/dg,
maximaal 1 dd 600 mg (kinderen 1 dd 10-20 mg/kg).
R/ pyrazinamide 20-25 mg/kg/dg,
maximaal 2 g (kinderen 15-30 mg/kg/dg).
R/ ethambutol 15-20 mg/kg/dg, maximaal
1600 mg (kinderen 15-20 mg/kg/dg).
Referenties
1. |
Frankel A, Penrose C, Emer J. Cutaneous Tuberculosis.
A Practical Case Report and Review for the Dermatologist. J Clin
Aesthet Dermatol 2009;2(10):19-27. |
2. |
Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, et al.
Cutaneous tuberculosis: diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol
2002;3(5):319-328. |
3. |
Lai-Chong JE, Perez A, Tang V, et al. Cutaneous
manifestations of tuberculosis. Clin Exp Dermatol 2007;32(4):461-466. |
4. |
Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis.
Clin Dermatol 2007;25(2):173-180. |
5. |
Bayer-Garner IB, Cox MD, Scott MA, Smoller
BR. Mycobacteria other than Mycobacterium tuberculosis are not present
in erythema induratum/nodular vasculitis: a case series and literature
review of the clinical and histologic findings. J Cutan Pathol 2005;32(3):220-226. |
6. |
Hernandez C, Cetner AS, Jordan JE, et al.
Tuberculosis in the age of biologic therapy. J Am Acad Dermatol
2008;59(3):363-380. |
7. |
Pai M. The accuracy and reliability of nucleic
acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. Natl
Med J India 2004;17(5):233-236. |
8. |
Blomberg B, Fourie B. Fixed-dose combination
drugs for tuberculosis: application in standardised treatment regimens.
Drugs 2003;63(6):535-553. |
9. |
Handog EB, Gabriel TG, Pineda RT. Management
of cutaneous tuberculosis. Dermatol Ther 2008;21(3):154-161. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.