Urticariële vasculitis (UV) wordt gekenmerkt door huidlaesies die klinisch lijken op urticaria, maar langer bestaan, pijnlijk zijn, gepaard kunnen gaan met purpura, soms genezen met hyperpigmentatie en histologisch meestal worden gekenmerkt door leukocytoclastische vasculitis. UV kan gelokaliseerd aan de huid optreden, maar kan ook gepaard gaan met systemische symptomen. Er kan een onderverdeling worden gemaakt in normocomplementaire en hypocomplementaire (18-32%) varianten (HUV). In het algemeen is er bij hypocomplementaire varianten vaker sprake van systemische symptomen, associatie met auto-immuunziekten (m.n. SLE) en een ernstiger en meer chronisch beloop.



Klinisch beeld:
Bij urticariële laesies die langer dan 24 uur op 1 plek blijven bestaan, of die een bruine of blauwe restpigmentatie achterlaten, moet men bedacht zijn op urticariële vasculitis. Dit is een reden om een biopt af te nemen en een oriënterend bloedonderzoek te doen met minimaal bepaling van complement C4.

Hypocomplementaire varianten kunnen worden onderverdeeld in:
- Hypocomplementaire urticariële vasculitis syndroom (HUVS): Meer dan 6 maanden bestaand en gepaard gaande met systemische symptomen, zoals artritis of artralgieën, milde glomerulonefritis, uveïtis of episcleritis, recidiverende buikpijn. Meestal zijn er antistoffen tegen C1q en verlaagd totaal C1q
- Hypocomplementaire urticariële vasculitis (HUV): hypocomplementaire UV zonder systemische symptomen

Hypocomplementaire UV kan verder voorkomen in het kader van de volgende syndromen:
- AHA syndroom: UV met Arthritis, galbulten (Hives), Angio-oedeem
- Schnitzler syndroom: UV met botpijn, hyperostosis, arthralgieën, lymfadenopathie, intermitterende koorts, monoclonale IgM gammopathie
- Muckle-Wells syndroom: autosomaal dominante inflammatoire ziekte met UV, doofheid en renale amyloidosis
- Cogan syndroom: interstitiele keratitis, gehoor- en vestibulaire dysfunctie, soms gepaard gaande met UV

Pathofysiologie:
Evenals andere vormen van leukocytoclastische vasculitis is UV een type III overgevoeligheidsreactie, waarbij immuuncomplexen neerslaan in de vaatwand, complement activeren en d.m.v. chemotaxie neutrofiele granulocyten aantrekken. Hierdoor vormen zich urticaria, door vrijkomen van proteolytische enzymen uit de neutrofiele granulocyten treedt daarnaast ook vaat- en weefselschade op.

Epidemiologie:
Zeldzaam, incidentie en prevalentie zijn onbekend, UV vormt 5-20% van de chronische urticaria. Man : vrouw-ratio 1 : 2, kan op elke leeftijd voorkomen, gemiddelde is 43 jaar.

Oorzaken:
Meestal idiopathisch, soms relatie met (andere) auto-immuunziekten (m.n. SLE, maar ook M. Sjögren), infectie (Hepatitis B/C, EBV, Borrelia), medicatie (o.a. ACE remmers, penicilline, sulfonamiden, fluoxetine, NSAID's en thiazidediuretica), congenitale complementdeficiëntie (C1q-esterase remmer deficiëntie), serum sickness of maligniteiten (leukemie, coloncarcinoom).

Symptomen:
Het klinisch beeld van UV is variabel en varieert van geïsoleerde, milde urticaria tot beelden met ernstige vasculitis in huid en organen en maar weinig urticaria (spectrum-ziekte).

Cutaan:
In tegenstelling tot gewone urticaria, persisteren de huidlaesies bij UV in ruim 2/3 van de gevallen langer dan 24 uur en gaan in ruim 1/3 gepaard met pijn en branden. In 1/3 is er sprake van petechiën / purpura, genezing vindt soms plaats met vorming van post inflammatoire hyperpigmentatie. Indien er sprake is van angio-oedeem vindt genezing vaak plaats met vorming van hematomen.

Systemisch:
- Algemeen: koorts, algehele malaise, spierpijn, lymfadenopathie
- Gewrichten: verspringende, transiënte arthralgieën en arthritis komen van de systemische symptomen het meest voor (50%)
- Respiratoir: COPD en asthma (20% hypocomplementaire UV, 5% normocomplementaire UV), hoesten, dyspnoe, hemoptoë, pleuritis, larynxoedeem.
  Respiratoire symptomen zijn belangrijke oorzaken voor morbiditeit en mortaliteit bij UV
- Nieren: (glomerulo)nefritis met hematurie en/of proteïnurie. M.n. bij 70% van de patiënten met een positieve lupusband bij directe IF
- Gastro-intestinaal: substernale pijn, buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, hepatosplenomegalie. Bij ongeveer 1/3 van de patiënten
- Oftalmologisch: episcleritis, uveïtis, conjunctivitis. Bij 10% van de patiënten
- Cardiovasculair: pericarditis, tamponnade, kleplijden, effusie. Zeldzaam
- Neurologisch: pseudotumor cerebri, aseptische meningitis, perifere neuropathie, myelitis. Zeldzaam.

Diagnostiek:
Aan UV moet gedacht worden bij persisterende of recidiverende urticaria, klinische karakteristieken (pijn, >24 uur op 1 plek aanwezig), bij systemische verschijnselen en bij serologische aanwijzingen.
- Biopt op formaline en vriesbiopt: in HE-coupe beeld van een leukocytoclastische vasculitis (endotheelzwelling, erytrocytenextravasatie, fibrinoïde necrose, neutrofiel kernpuin, meestal gelokaliseerd rond postcapillaire venulen in bovenste helft dermis), m.n. bij normocomplementaire UV vaak in aanwezigheid van eosinofiele granulocyten. De mate van vasculitis correleert met de ernst van de ziekte. Bij directe IF kan er bij hypocomplementaire vormen een lupus-band worden gevonden, alsmede C3 en IgM-deposities in de vaatwand. Dit wordt ook bij SLE gevonden, verdere aanvullende diagnostiek is dus nodig. (Nb: volgens sommige experts is een leukocytoclastische vasculitis niet obligatoir daar er sprake is van een spectrum-ziekte).
- Laboratorium:
- Complement: C3, C4, CH50, C1q, C1q-antistoffen (geassocieerd met hogere incidentie van angio-oedeem, oculaire manifestatie, glomerulonefritis, COPD)
- ANA (70% is ANA-positief)
- Antidubbelstrengs DNA
- Algemeen bloedbeeld inclusief leukodifferentiatie en BSE
- Chemie: creatinine, ureum
- Urinesediment
- Op indicatie Hepatitis B en C serologie, EBV-serologie, Borrelia-serologie, ANCA, Anti SS-A en SS-B, Anti-Ro, -LA, -Sm en -RNP antilichamen, reumafactor, IgM paraproteïne, cryoglobuline en cryofibrinogeen
- Röntgen: bij respiratoire symptomen of gewrichtsklachten

Differentiële diagnose:
Acute en chronische urticaria, erythema exsudativum multiforme, verworven C1-esteraseremmer deficiëntie, SLE (50% van de patiënten met UV voldoet aan de ARA-criteria voor SLE, UV en SLE komen vaak samen voor), vasculitis nno, Schnitzler syndroom, Muckle-Wells syndroom.

Therapie:
Behandeling is afhankelijk van de ernst van de ziekte en de aanwezigheid van systemische symptomen. Er zijn geen RCT's, adviezen zijn gebaseerd op case-reports en kleine series.
R/ antihistaminica.
R/ prednison (startdosering 0.5-1.5 mg/kg/dag, afbouwen tot laagst mogelijke dosering): therapie van eerste keuze bij hypocomplementaire UV met systemische symptomen, daarnaast bij onvoldoende effect antihistaminica.
R/ dapson (50-100 mg/dag): therapie van keuze bij pulmonale symptomen.
R/ hydroxychloroquine (startdosering 200-400 mg/dag, z.m. afbouwen): bij cutane manifestaties, niet als monotherapie bij systemische verschijnselen.
R/ NSAID's bij arthralgie en arthritis.
R/ overige therapieën: colchicine, azathioprine, cyclofosfamide, ciclosporine, mycofenolaatmofetil, methotrexaat, plasmaferese.
Combinaties van genoemde therapieën zijn ook mogelijk.

Prognose:
Onvoorspelbaar. Normocomplementaire UV meestal volledige genezing na maanden tot jaren. Hypocomplementaire UV meer chronisch beloop, grotere morbiditeit i.v.m. systemische symptomen.




Auteur(s):
Markus V. Starink. Dermatoloog, Amsterdam UMC.