ULCUS CRURIS VENOSUM - PROTOCOL KLINISCHE BEHANDELING home ICD10: n.v.t.


Samenvatting:
A. Bedrust
B. Antistolling (1 dd 2850 I.E. fraxiparine s.c.)
C. Ulcus kweek afnemen op opnamedag
D. Korsten en zalfresten verwijderen
E. Verbinden met 3 x daags uitgeknepen zoute gazen (zonodig antiseptische oplossingen). Over deze gazen 10 x 10 droge gazen, fixeren met hydrofiel zwachtel.
F. Als het ulcus schoon is wordt er getransplanteerd (ponsbiopten). Indien het ulcus niet schoon genoeg is wordt de pretransplantatie behandeling voortgezet zolang als nodig is.
G. Transplantatie plaats wordt verbonden met vetgaas of siliconensheet, daar overheen droge gazen, hydrofiel zwachtel (om de voet beginnen, hiel vrijlaten), synthetische watten, en tenslotte een elastische zwachtel.
H. Donorplaats wordt steriel verbonden met vetgaas en droge gazen, bevestigd met kleefpleister.
I. Na 3-5 dagen wordt er geïnspecteerd:
Transplantatieplaats: Na inspectie verbinden met vetgaas (1 x daags 's morgens verwisselen), daaroverheen uitgeknepen zoute gazen (3 x daags verwisselen), bedekken met droog gaas.
Donorplaats indien niet geïnfecteerd gazen laten zitten tot deze er na ongeveer 14 dagen vanzelf afvallen.
J. Meestal kan er na ca. 6 dagen droog verbonden worden, soms met als tussenstapje natte gazen of betadine jodium zalfgazen bij tekenen van infectie. Het betadinezalfgaas ontkleurt op de plaatsen waar nog geen verhoornend epitheel aanwezig is.
K. Als het ulcus droog en gesloten is kan er gemobiliseerd worden volgens schema.
De eerste twee dagen kan dat eventueel met dubbele tubigrip i.p.v. compressieverband.
Bij opstaan niet elastisch compressie verband.
dag 1: 2 x 10 min bengelen, dag 2: 2 x 15 min, dag 3: 2 x 15 min bengelen en 2 x 5 min lopen, dag 4: 2 x 15 min lopen, dag 5: op geleide van de resultaten uitbreiden.
L. Ontslag als de biopten stevig vast zitten.


INDICATIES VOOR OPNAME
Patiënten met ulcera waarbij poliklinische behandeling niet tot het gewenste resultaat leidt kunnen worden opgenomen in de kliniek. Doel van de opname is intensieve wondbehandeling, meestal inclusief huidtransplantatie, waarbij bedrust een belangrijk onderdeel is van de behandeling. De indicaties voor opname zijn:
Onvoldoende vooruitgang onder poliklinische behandeling (b.v. geen enkele verbetering na 4-6 weken behandelen, of onvoldoende verbetering na circa 2 maanden adequate behandeling)
Achteruitgang (groter worden van de wond).
Veel pijn.
Een zeer grote wond.
Twijfel over de diagnose (opname mede voor diagnostiek).
Gecombineerd veneus en arterieel vaatlijden, waarbij door de arteriële component het niet mogelijk is om adequate compressietherapie toe te passen (indicatie voor bedrust).


DIAGNOSTIEK BIJ OPNAME
De diagnose veneuze insufficiëntie kan gesteld worden op grond van klinische criteria (oedeem, hyperpigmentatie, hyperkeratose, atrofie blanche). Een eventuele arteriële component behoort te worden uitgesloten middels fysische diagnostiek, het meten van de enkel-polsindex, en zonodig aanvullend vaatonderzoek. Bij alle patiënten moet een recente (< half jaar) waarde van de enkel-polsindex bekend zijn. Een index van 0.8 of hoger wordt gehanteerd als een veilige waarde waarbij een compressieverband kan worden aangelegd. Bij twijfel aan de diagnose veneus wordt veneus vaatonderzoek aangevraagd (duplex scan, vraagstelling insufficiëntie van het diepe systeem, eventueel oppervlakkige systeem, en/of venae perforantes). Duplex onderzoek is ook nodig om de groep patiënten op te sporen waarbij een geïsoleerde oppervlakkige veneuze insufficiëntie bestaat (van de VSM of VSP). Dit is namelijk te behandelen. Meestal (circa 70%) is echter ook het diepe systeem insufficiënt, hetgeen niet te behandelen is.
anamnese en fysische diagnostiek:
- veneuze stigmata
- temperatuur van de voet
- arteriële pulsaties
enkel pols index(zelf meten of aanvragen in het vaatlab)
zonodig veneuze en/of arteriële diagnostiek in het vaatlab (duplex scan)
kweek
routinebloed en urine-onderzoek (zie laboratoriumdiagnostiek bij opname)
glucose (zonodig dagcurve)
ijzer + ijzerbindingsvermogen (TYBC)
cholesterol, triglyceriden (indien nooit eerder bepaald)
biopt (op indicatie) uit de ulcusrand (vooral naast het ulcus stansen, milimeter ulcusbodem meenemen)
onderzoek naar congenitale stollingsafwijkingen (op indicatie)

De meest voorkomende oorzaken van ulcera zijn veneuze insufficiëntie van het diepe systeem, perifeer arterieel vaatlijden, en diabetische neuropathie. Onder invloed van de vergrijzing komen combinaties van die drie componenten steeds vaker voor. Zie voor de overige mogelijke oorzaken de differentiële diagnose van het ulcus cruris

Verschillen tussen veneuze en arteriële ulcera:
veneus: Arterieel:
- beperkte diepte
- afgeronde vormen
- gele necrose
- laag op onderbenen,
  vooral rond malleoli
- pijnlijk
- pijn minder bij hoogleggen
- veneuze stigmata
  - pitting oedeem
  - hyperpigmentatie
  - hyperkeratose
  - atrofie blanche
ABI > 0.8
- diepgaande necrose
- grillig
- zwarte necrose
- onderbeen, scheenbeen,
  voet, hiel, tenen
- zeer pijnlijk
- pijn minder bij afhangend been
- arteriële symptomen
  - koele voeten
  - vertraagde refill
  - geen / zwakke pulsaties
 
ABI < 0.5


BEDRUST
De peiler van de klinische behandeling van veneuze ulcera is bedrust. Het kunnen voorschrijven van bedrust is vaak de enige reden waarom patiënten worden opgenomen. Het standaard voorschrift bij veneuze ulcera is jarenlang strikte bedrust geweest. Dit werkt het best, maar is moeilijk vol te houden. Daarom wordt tegenwoordig ook een minder strikt regime gehanteerd (op voor douche en toilet). Het staat nog niet vast of de resultaten daarvan gelijk zijn aan de aloude beproefde methode van strikte bedrust. Zie voor de verdere details de richtlijnen bedrust. Tijdens een huidtransplantatie geldt nog steeds strikte bedrust vanaf het moment van transplanteren tot en met het uitpakken 4 of 5 dagen later.


ANTISTOLLING
Alle patiënten die bedrust krijgen krijgen profylactisch antistolling (1 dd 2850 I.E. fraxiparine s.c.). De injecties worden 's middags of 's avonds gegeven (16.00-18.00 uur). Patiënten die Ascal gebruiken gaan daarmee door, maar krijgen daarnaast ook fraxiparine. Patiënten die reeds zijn ingesteld op orale antistolling (Sintrom) krijgen geen fraxiparine maar gaan door met Sintrom (Sintrom mitis, tab 1 mg, dosering volgens afspraak). De Sintrom doseringen worden door de zaalarts opgeschreven in de cardex. De dosering geschiedt op geleide van de INR (streefwaarde tussen de 2.5 en 3.5, tenzij anders afgesproken). Zie verder onder richtlijnen antistolling.


ANTIBIOTICA
Antibiotica worden niet standaard gegeven. Reden om het wel te geven zijn klinische verschijnselen van ontsteking (roodheid, warmte, koorts, pijn, stinkende wond), achteruitgang of stagnatie van de genezing waarbij infectie als mogelijke oorzaak wordt overwogen, rond een huidtransplantatie (waarbij de wond enkele dagen wordt ingepakt en niet kan worden geïnspecteerd), en bij hemolytische streptokokken in de kweekuitslag. De antibiotica worden minimaal een week gegeven, bij streptokokken 10-14 dagen. Indien op klinische gronden noodzakelijk kunnen antibiotica ook langer worden gegeven. Desnoods maandenlang.

De meest gebruikte middelen in de kliniek zijn:
R/ Floxapen (flucloxacilline) 4 dd 500 mg of 3 dd 1000 mg.
R/ Klacid (clarithromycine) 2 dd 250-500 mg.
R/ Augmentin (amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg) 3 dd 625 mg.
R/ Dalacin (clindamycine) 3-4 dd 300 mg + Ciproxin (ciprofloxacine) 2 dd 750 mg (tevens het osteomyelitis schema).

Voor S. aureus is Floxapen of Augmentin een goede keus. Augmentin is breder werkzaam en dekt ook een aantal anaeroben die in diepere lagen necrotisch weefsel leven. Een routine wondkweek zegt niets over de bacteriën die in de diepte leven. Klacid en Dalacin zijn ook effectief tegen stafylokokken, maar resistentie komt voor. Voor Pseudomonas is Ciproxin het enige orale middel. Ongevoelige stammen kunnen met intraveneuze antibiotica worden bestreden, bijvoorbeeld Fortum, of met lokale antiseptica zoals EUSOL.

Zie ook:
Antibiotica in de dermatologie
Antibiotica bij de diabetische voet


PIJNSTILLING
Er wordt een opklimmend schema gebruikt (voor uitvoeriger overzicht zie onder pijnbestrijding).
Het is niet de bedoeling dat de patiënten pijn hebben, maar de werking moet altijd worden afgewogen tegen de bijwerkingen (maagzweer bij NSAID's, obstipatie en misselijkheid bij opiaten).

1. paracetamol tab 60 - 100 - 120 - 160 - 500 mg 4-6 dd 500-1000 mg of 2-4 dd 1000 mg, max 4 g per dag
       
2. NSAID's    
Naprosyne (naproxen) tab 250 - 375 - 500 mg 2-3 dd 250-500 mg, max 1250 mg per dag
Voltaren (diclofenac) tab 25 - 50 mg 2-3 dd 50 mg, max 150 mg per dag
Brufen (ibuprofen) tab 200 - 400 - 600 mg 4-6 dd 200-400 mg, max 1600 mg per dag
Novalgin (metamizol) tab 500 mg 3-4 dd 500 mg
     
3. paracetamol / codeïne tab 500/10- 500/20 - 500/50 4-6 dd 500/10 tot 4-6 dd 500/50 mg
paracetamol / codeïne zetpillen 250/5 - 500/10 - 500/40 - 1000/20 - 1000/60 4-6 dd 500/10 tot 4 dd 1000/60, max 4 g paracetamol en 300 mg codeïne per dag
Tramal (tramadol) tab 50 -100 mg 2-4 dd 50-100 mg
Zaldiar (paracetamol 325 mg, tramadol 37.5 mg) tab 325 / 37.5 mg 4-8 dd 1 tab
     
4. opioïden    
Oramorph (morfine-sulfaat) unitdose 2 mg/ml, 5 ml (10 mg) startdosis 2 dd 10-30 mg*
MS-contin (morfine-sulfaat) tab 10 - 15 - 30 - 60 - 100 - 200 mg startdosis 2 dd 30 mg (bejaarden 2 dd 10 mg)
Oxynorm caps 5 - 10 - 20 mg startdosis 2 dd 10 mg
Oxycontin (oxycodon) tab 5 - 10 - 20 - 40 - 80 mg startdosis 2 dd 10 mg; langwerkend
       
5. Durogesic (fentanyl) pleisters a 25 - 50 - 100 mg 1 pleister a 25 -50 - 100 mg om de 2-3 dagen
        
6. morfine injecties i.m. 10 - 15 - 20 mg/ml 10 (5-20) mg à 4 uur
       
7. morfine i.v. 10 - 15 - 20 mg/ml startdosis 1 mg per uur
  morfine + Dormicum i.v. Dormicum toevoegen aan morfine 1-5 mg per uur bij onrust
       
8. epiduraal anesthesie
bupivacaine + fentanyl
bupivacaine 0.125%
fentanyl 2.5 μg/ml
bolus 4-10 ml
continu 6-12 ml/uur op geleide van pijn

*Indien met name de verbandwisselingen pijnlijk zijn kan men bijvoorbeeld 30-45 minuten voor elke verbandwisseling 10 mg (5 ml) Oramorph geven.


Lokale pijnstilling
Lidocaïne in concentraties 0.5-2%, zonder adrenaline kan in en op wonden worden aangebracht en heeft daar een kortdurend pijnstillend effect. Dit wordt met terughoudendheid toegepast, omdat er mogelijk een intrinsiek vasoconstrictief effect is dat negatief kan uitpakken voor de doorbloeding van wonden. Hier is echter geen goed onderzoek naar gedaan. Lidocaïne 1-2% oplossing kan ook op vastzittende verbandgazen worden gedruppeld, 15 minuten laten inwerken alvorens de gazen los te trekken. Ook kan morfine oplossing worden gemengd met IntraSite gel (zie onder morfine gel).


WONDREINIGING EN HUIDVERZORGING
De wond kan worden gereinigd door deppen met gazen gedrenkt in fysiologisch zout, of een antiseptische oplossing (b.v. chloorhexidine 1% in water), door spoelen met fysiologisch zout (ook kraanwater is toegestaan) of door voetbaden met Betadine jodium scrub of Hibiscrub. Onder wondreiniging valt ook het verwijderen van korstjes, uitgedroogde exsudaatresten, bloedstolsels, zalfresten, etcetera. Het verwijderen van vastzittende korsten gaat makkelijker na het aanbrengen van een dikke laag vaseline of paraffine vaseline, eventueel onder plastic, 1 uur laten intrekken.
Met huidverzorging wordt bedoeld het in conditie brengen en houden van de omgevende huid. Dit betekent dat droge huid wordt ingevet met b.v. paraffine/vaseline, dat eczeem wordt bestreden met hydrocortison 1% of triamcinolon 0.1% in paraffine/vaseline, dat hyperkeratose regelmatig verwijderd wordt, en dat de huid direct naast de wond wordt beschermd tegen de inwerking van wondvocht met een barrière crème of zalf of zinklaag. Vette zalven niet gebruiken onder elastische kousen, dit is slecht voor de kous.


DEBRIDEMENT
Met debridement wordt bedoeld het verwijderen van niet-vitaal weefsel uit de wond.Meerdere methoden zijn mogelijk, zoals chirurgisch (curettage, necrotectomie, wondtoilet), mechanisch (b.v. door het frequent verbinden met uitgeknepen gazen), autolytisch (gebruik maken van wondbedekkers die een vochtig milieu creëren, waarbij de natuurlijke opruimmechanismen zoals enzymatische afbraak en phagocytose door leukocyten en macrofagen optimaal verlopen), en enzymatisch. De chirurgische methode is de meest effectieve. De effectiviteit van lokale enzympreparaten wordt tegenwoordig betwijfeld.

Zie ook:
hulp bij het kiezen van wondbedekkers
chirurgisch debridement
debridement en curettage van veneuze ulcera


CURETTAGE ONDER EMLA
Curettage van veneuze ulcera is een (voorbehouden) handeling die ook door verpleegkundigen die er in getraind zijn mag worden uitgevoerd. Doel van de behandeling is het verwijderen van de fibrinelaag (beslag) die zich op de wond vormt. Met behulp van een curette (scherpe lepel) wordt de gele laag er af geschraapt. Granulerende gedeelten worden zoveel mogelijk ontzien, maar het is niet erg als er hier en daar enige bloeding optreedt. Zowel het mechanisch 'prikkelen' van de wond als het verwijderen van het gele materiaal bevorderen de wondgenezing. Zonder voorafgaande verdoving is curettage niet goed mogelijk. Bij de meeste patiënten volstaat het aanbrengen van een laag verdovende creme op de wond (EMLA creme: lidocaïne 25 mg, prilocaïne 25 mg/g). De crème moet 1 tot 1.5 uur voor de ingreep ruim worden aangebracht, niet alleen op de wond, maar ook op een gebied van 2 cm er omheen, en worden afgedekt met plastic folie. Soms is aanvullende pijnstilling nodig, zoals 1000 mg paracetamol 1 uur voor de ingreep.

Procedure:
- Patient wordt op het afgesproken tijdstip naar de behandelkamer gereden.
- Klaarleggen benodigdheden: scherpe curette, schaartje, wegwerp bekken, pak met 5 gazen 10 x 10 cm, handschoenen (niet steriel).
- Zorg voor comfortabele positie patiënt, goede hoogte bed, en goede verlichting (OK-lamp).
- Veeg de verdovende crème op het allerlaatste moment weg, kort voor de ingreep.
- Schraap met de curette het gele necrotische materiaal en/of het beslag van de wond(en). Materiaal waarop de curette geen grip heeft kan soms met een schaartje er uit worden geknipt.
- Na afloop i.v.m. kans op bloeden droog verbinden tot de volgende verbandwisseling. Eventueel kan als veel pijn wordt verwacht als nabehandeling de wond opnieuw worden gevuld met EMLA, en dan verder met droge gazen worden verbonden.

Zie ook: debridement en curettage van veneuze ulcera


NECROTECTOMIE
Bij necrotectomie wordt necrotisch materiaal chirurgisch verwijderd middels mesje en/of schaar en pincet. Vaak wordt ook de naam necrotomie gebruikt, maar dat betekent letterlijk snijden in dood weefsel, necrotectomie is de correcte term voor het wegsnijden van dood weefsel. In verband met de kans op complicaties (beschadiging van onderliggende structuren, bloedingen) is dit een handeling die alleen door de arts mag worden uitgevoerd. Bij de meeste patiënten volstaat het aanbrengen van een laag verdovende crème op de wond (EMLA crème: lidocaïne 25 mg, prilocaïne 25 mg/g). De creme moet 1 tot 1.5 uur voor de ingreep ruim worden aangebracht, niet alleen op de wond, maar ook op een gebied van 2 cm er omheen, en worden afgedekt met plastic folie. Soms is aanvullende pijnstilling nodig, zoals 1000 mg paracetamol 1 uur voor de ingreep. Daarbovenop kan nog worden afgesproken morfine 10 mg i.m. 30 minuten voor de ingreep, en/of Dormicum 15 mg oraal 30 min tot 1 uur voor de ingreep. Ook kan tijdens de ingreep nog lokaal geïnfiltreerd worden met lidocaïne 2%.

Procedure:
- Patiënt wordt op het afgesproken tijdstip naar de behandelkamer gereden.
- Klaarleggen alle benodigdheden: mesje nr 15, mesheft, chirurgisch pincet, schaartje, wegwerp bekken, pak met 5 gazen 10x10, handschoenen (niet steriel).
- Zorg voor comfortabele positie patiënt, goede hoogte bed, en goed verlichting (OK-lamp).
- Veeg de verdovende crème op het allerlaatste moment weg, kort voor de ingreep.
- Begin aan de wondranden met het lossnijden van de laag necrose. Probeer met de pincet grip te krijgen op het materiaal en snij het er uit zonder al te grote trekkracht uit te oefenen op de onderlaag (pijnlijk). Probeer zoveel mogelijk weg te snijden, tot in of vlak boven het nog vitale weefsel.

Zie ook: debridement en curettage van veneuze ulcera


CALLUS VERWIJDEREN
Callus (eelt, hoornvorming) wordt vooral gezien bij de neuropathische voet (diabetes, lepra). Het vormt zich vooral op drukplaatsen. Eeltvorming op drukplaatsen komt ook bij de normale voet voor en is in het algemeen een normale reactie op druk, maar bij neuropathie is de callusvorming extreem. Het is niet duidelijk waardoor het ontstaat. Mogelijk is er sprake van een abnormale verhoorning (hyperkeratose) ten gevolge van ontstekingsmediatoren die in de onderliggende huid vrijkomen ten gevolge van chronische druk schade. Dikke hoornlagen kunnen op zich zelf weer ulcera veroorzaken doordat de hoornlaag extra druk op de huid veroorzaakt (net als bij een likdoorn). Daarnaast kan callusvorming aan de wondranden de genezing belemmeren. Dit gebeurt vooral bij ondermijnde wondranden. Bij ondermijnde wondranden kan de omgevende huid niet over het wondbed uitgroeien. De epitheel tong klapt om en loopt vast in de ondermijnde wondrand. Tegelijkertijd verhoornt de huid, de hoornlaag komt tegen het wondbed aan te liggen en de genezing stagneert. De enig remedie is het in zijn geheel schuin afsnijden van de wondranden. Daarnaast moet callus regelmatig verwijderd worden om nieuwe druk ulcera te voorkomen.


WONDBEDEKKERS IN DE DEBRIDEMENT FASE
NaCl gazen
EUSOL paraffine (gazen gedrenkt in)
chloorhexidine 1% oplossing (gazen gedrenkt in)
Duoderm
IntraSite Gel
Aquacel
Aquacel Ag (zilver)
Alginaten

STIMULEREN VAN GRANULATIEWEEFSEL
Duoderm
EUSOL paraffine (gazen gedrenkt in)
Hyperbare zuurstof tank
VAC therapie

BESCHERMEN VAN DE WONDRANDEN
Cavilon barrièrespray
Cavilon barrièrecrème
Paraffine/vaseline
Witte vaseline
zinkoxidesmeersel FNA

INDROGENDE EN ANTI-INFLAMMATOIRE THERAPIE
zinkoxidesmeersel FNA 1:1 vermengen met triamcinolon crème 0.1% FNA of betnelan crème.

ANTISEPTISCHE PRODUKTEN
EUSOL-paraffine
Chloorhexidine 1% waterige oplossing
Prontosan spoelvloeistof
Azijnzuur 1%
Flammazinezalf
Aquacel zilver
Betadine jodium zalfgazen
Iodosorb

Zie voor een overzicht van wondbedekkers www.wondbedekkers.nl


HUIDTRANSPLANTATIE
De full-thickness (volledige dikte) huidtransplantatie is een hele eenvoudige, goedkope en doeltreffende methode om veneuze ulcera te transplanteren. Het voordeel t.o.v. de splitskin graft is dat er relatief veel dermis wordt meegetransplanteerd, inclusief het capillaire bed en adnexen. Dit geeft een zeer stevig eindresultaat hetgeen belangrijk is voor veneuze ulcera, omdat het wondgebied na genezing wordt blootgesteld aan druk van binnenuit (oedeem, blaarvorming) en van buitenaf (druk compressieverband of kous). De stevigheid wordt bepaald door het golvende (interdigiterende) patroon tussen de dermis en de epidermis, en door de adnexen. Bij gekweekte huid, ook vaak geprobeerd bij veneuze ulcera, ontbreekt deze stevige hechting tussen dermis en epidermis en ontstaan blaren zodra de patiënt gaat mobiliseren. Bij andere typen wonden (arterieel, vasculitis, etcetera) is dit stevigheids aspect niet of minder van belang en heeft een full-thickness graft geen voordelen boven een splitskin meshgraft. Bij zeer grote veneuze ulcera is de punch graft methode wel bewerkelijk, dit kan een reden zijn om toch een splitskin meshgraft te doen. Ook bij de gepigmenteerde huid is een splitskin soms beter om cosmetische redenen: de melanocyten kunnen vanuit punchgrafts enkele millimeters migreren, soms wel een halve cm rondom, maar grote afstanden tussen punchgrafts zijn niet te overbruggen, zodat een vreemd kleurpatroon ontstaat.

De punchgraft methode is eenvoudig en kan door vrijwel iedere arts na 1 keer zien en voordoen worden uitgevoerd. Er zijn ook geen risico's aan verbonden. Er is geen speciale faciliteit of apparatuur voor nodig: de procedure kan in een eenvoudige behandelkamer of op zaal worden uitgevoerd. De enige benodigdheden zijn lokale verdoving (lidocaine 2% met adrenaline), een 4 mm punch biopteur, een schaartje en een pincetje. Steriele omstandigheden en handschoenen zijn niet nodig omdat de procedure per definitie niet steriele is vanwege de altijd gecontamineerde wond. Het volstaat om na de ingreep de donorplaats goed uit te boenen met chloorhexidine 1% in alcohol en aansluitend af te dekken met een steriele wondpleister of andere steriele wondbedekker.

De wond is klaar voor transplantatie als er een voldoende (70-100%) rood granulerend wondoppervlak is. Volledig granulerend is de optimale situatie, maar dit wordt niet altijd bereikt en is voor de punch graft methode ook niet perse nodig. Vanwege het intacte capillaire netwerk in de biopten stellen ze minder hoge eisen aan het wondbed. Verbindingen tussen de capillairen van het wondbed en de graft kunnen al na 24 uur ontstaan. Een ander belangrijk signaal dat de wond er klaar voor is, is als er ingroei van epitheel vanuit de wondrand optreedt.

Procedure:
- Patiënt wordt op het afgesproken tijdstip naar de behandelkamer gereden. Kort daarvoor eerst naar toilet.
- Voor de procedure alles uitleggen aan de patiënt, laat eventueel de video zien van de ingreep.
- Klaarleggen alle benodigdheden op een groen matje:
- klein chirurgisch pincet
- klein schaartje
- 4 mm stans biopteur
- scheermesje
- chloorhexidine 5% in alcohol
- NaCl oplossing
- lidocaine 2% met adrenaline dental ampullen
- lidocaine dental spuit (ampulhouder) en needle (lange naald)
- hydrofiele gazen 10 x 10 cm
- vetgaas 10 x 10 cm
- papieren pleister
- handschoenen (niet steriel)
- chirurgische wondpleister voor donorplaats
- elastisch hydrofiel windsel of Elastomull of Elastomull Haft
- synthetische wattenrol (polster materiaal)
- elastisch crêpe zwachtel

Benodigheden voor huidtransplantatie
- Zorg voor comfortabele positie patiënt, goede hoogte bed, en goed verlichting (OK-lamp).
- Pak de wond uit, verwijder crustae en beslag, bedek de wond tijdelijk met een nat NaCl-gaas
- Selecteer een goede donorplaats op het bovenbeen. Huid gaaf, gemakkelijk te verbinden plek, geen venen in het gebied.
- NB: bij kleinere gebieden kunnen de grafts ook uit een ovaal worden geoogst
- Markeer het te verdoven gebied (ter grootte van een naaldlengte) met viltstift of pleisters rondom
- Reinig met chloorhexidine in alcohol
- Verdoof het te gebruiken gebied met oppervlakkige infiltratie anaesthesie
- Draai enkele rijtjes van rondjes dicht op elkaar met de punch biopteur. Niet dieper dan 2 mm (net de facet geslepen scherpe rand)
- Span de huid goed op tussen duim en wijsvinger en draai de biopteur rond, niet te hard duwen
- Knip de biopten oppervlakkig los, niet dikker dan 1 mm - 1.2 mm. Er mag geen subcutaan vet aanzitten.
- Plaats ze direct op de wond. De dichtheid moet in een redelijke verhouding tot de wond staan, bij kleine wonden circa 1.5 biopt (1-2) per vierkante cm, bij grote mag het verder uit elkaar. Ook als er twijfel is over de kwaliteit van het wondbed niet teveel aanbrengen, eerst een proeftransplantatie.
- Fixeer de biopten door een vetgaas er op te plaatsen dat ook op de omgevende huid kleeft. Pak het vetgaas aan de punten beet en plaats het er in een keer op. Dit moet in 1 keer goed gaan, schuiven of loshalen is niet meer nodig. Plaats zonodig bij ruime maaswijdte van het vetgaas er nog een gaas diagonaal overheen.
- Over het vetgaas komt een laagje hydrofiel gaas. Als de wond diep is, verzonken, dan een aantal laagjes gaas precies op maat van de wond knippen en de holte opvullen tot de rand. Daarop een ruimer gaas. Fixeer dit gaas met lichte druk met een elastisch hydrofiel windsel. Eventueel mag ook een kleefpleister (breed, geperforeerd, van rol) gebruikt worden om het geheel vast te zetten.
- Poets de donorplaats goed uit met een ruime hoeveelheid chloorhexidine 1% in alcohol. Omdat de donorplaats verdoofd is, voelt de patient hier niets van. Daarna steriel verbinden met een steriele chirurgische eilandpleister of met een vetgaas + hydrofielgaas + kleefpleister.
- Om de getransplanteerde en ingepakte wond komt vervolgens een stootverband bestaande uit een laag synthetische watten of ander polstermateriaal, met daaroverheen een elastisch crepe zwachtel. Soms (bij defect aan de onderkant van het been of op de achillespees) wordt in plaats van dit stootverband een gips aangelegd, om beweging van de voet stil te leggen of druk te verdelen.
- Noteer de uitpakdatum op het verband.
- Schrijf een antibioticum voor.


Zie ook: klaarzetten benodigdheden voor huidtransplantatie
Zie ook: chirurgische ingrepen: punchgraft methode
Zie ook: chirurgische ingrepen: punch grafts oogsten uit een ovaal
Zie ook video: Transplantatie met full thickness punchgrafts
Zie ook video: Transplantatie met gekweekte huid (Bioseed)
Zie ook video: VAC (Vacuum Assisted Closure)




DE DONORPLAATS
De donorplaats wordt 1-2 weken verbonden met een gewone eilandpleister, bestaande uit een niet-adherente wondcontactlaag, een absorberend gaaslaagje en een kleefpleister. Alternatieven zijn een vetgaas (Jelonet) met daaroverheen een droog gaas, gefixeerd met kleefpleister. De wondjes op het bovenbeen genezen vanzelf in circa 2 weken. Als het verband of de pleister goed zit, kan het 1-2 weken blijven zitten. Na 2 weken moet het er af. Redenen om eerder verband of pleister te verwijderen zijn doorbloeden, pijn of lekkage van wondvocht (ontsteking?), loszitten, of het nat worden of vies worden van het verband.


NA DE HUIDTRANSPLANTATIE
De wond wordt 4-5 dagen na de transplantatie uitgepakt. De transplantaten zitten na 48 uur al vast, maar nog niet stevig, daarom moet het uitpakken voorzichtig gebeuren. Verwijder de buitenste verbandlagen zonder te hard te trekken, maar laat de laatste 2 laagjes droge gazen en het vetgaas op de wond zitten. Doordrenk de gazen met 0.9% NaCl. Zorg dat alles goed nat wordt, leg er zonodig een extra doorweekt gaascompres bovenop en laat het geheel minstens een kwartier inweken. Dan de gaaslagen voorzichtig verwijderen. De laatste laag vetgaas niet rechtstandig er af trekken, maar omklappen en van van boven naar beneden (in de lengterichting van het been) er af stropen.

Daarna wordt de wond verbonden met een vetgaas en daaroverheen uitgeknepen 0.9% NaCl gazen. De NaCl gazen worden 3 keer daags vervangen, waarbij het vetgaas blijft zitten. Het vetgaas wordt 1 keer per dag vervangen. Zonder het vetgaas zou ook nieuw gevormd epitheel met de verbandwisselingen meegetrokken worden. Na verloop van tijd kan de intensieve verbandwisseling worden gewijzigd in een betadinejodium zalfgaas 1 x daags.In plaats van een vetgaas kan ook een siliconengaas worden gebruikt, het is echter niet gebleken dat dit voordelen biedt.

Een alternatieve methode is de wond direct na het uitpakken verbinden met een betadinejodium zalfgaas en een droog verband en dit opnieuw 3-5 dagen laten zitten. Dit kan worden gedaan bij niet-veneuze wonden, wonden met weinig exsudaat, maar ook bij veneuze wonden waarbij direct na het uitpakken gekozen wordt voor versneld mobiliseren met een compressieverband.

In de genezingsfase ontstaat weer korstvorming, vooral indien droog verbonden wordt. Dunne korstjes kunnen blijven zitten, maar er moet regelmatig worden gekeken of er geen pusvorming ontstaat onder de crustae. Vastzittende korsten kunnen makkelijker worden verwijderd door een dikke laag pure vaseline aan te brengen, en dit enkele uren te laten intrekken.


MOBILISATIE SCHEMA
Zie richtlijnen bedrust en mobilisatieschema na huidtransplantatie


COMPRESSIETHERAPIE
Niet-Elastisch Compressieverband
Elastisch verband (Dauerbinde)
Dubbele tubigrip
Proguide
Katoenen watten
Synthetische watten (Sofban)
Polstermateriaal (Allevyn schuimverband)


ONTSLAG EN OVERDRACHT NAAR DE POLIKLINIEK

Afspraak op de poli na ... dagen
Zie ook formulier 'overdracht naar de polikliniek'


patientenfolder


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

16-02-2014 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter