Het ulcus molle (synoniemen: chancroid, weke sjanker, zachte sjanker) is een sexueel overdraagbare infectie veroorzaakt door de Gram-negatieve streptobacillus Haemophilus ducreyi. De infectie begint na een incubatie periode van 1-14 dagen als een erythemateuze pijnlijke papel, overgaand in een pustel, daarna ontstaat binnen een dag een pijnlijk, geïndureerd en gemakkelijk bloedend ulcus, variërend in grootte van 3 mm tot 5 cm (meestal 1-2 cm groot). Vaak zijn er tevens pijnlijk vergrote lymfklieren. Bij vrouwen verloopt de infectie soms asymptomatisch. Het is een van de zeldzamere SOA's en het wordt vooral gezien in ontwikkelingslanden, bij reizigers uit die landen, en bij sexwerkers uit die landen. Het is endemisch in Afrika, Azië en Latijns Amerika. Komt ook voor in de Verenigde Staten (m.n. de zuidelijke staten). In Nederland is het een import SOA. In sommige Westerse landen circuleert het onder heroïne verslaafde prostituees. Patiënten waarbij de diagnose chancroid wordt gesteld hebben een grotere kans op aanwezigheid van HIV, vanwege hogere kans op besmetting door sex binnen risicogroepen.

Klinisch beeld:
Pijnlijk ulcus, scherp begrensd, onregelmatige rand, ondermijnde wondrand. De wondbodem is bedekt met grijs of geelgrijs beslag, en bloedt makkelijk bij schrapen. Bij een derde is er ook lymfadenopathie (gezwollen pijnlijke lies lymfklieren, bubo), bij circa de helft daarvan ruptureert de lymfklier en ontstaat een drainerend abces. Dit is typisch voor ulcus molle. Soms zijn er meerdere ulcera. Bij mannen is het in 50% een solitair ulcus, vrouwen hebben vaak meerdere ulcera, en ook kissing ulcera (ulcera op tegenover elkaar liggende labia). Bij mannen zijn de voorkeurslokalisaties de sulcus coronarius, glans, preputium, rond de meatus urethra, penis-schacht, scrotum. Bij vrouwen de labia majora, minora, fourchette, perineum, en lies. Vrouwen kunnen ook klachten hebben als dysurie en dyspareunie.

DD:
Lues I (harde sjanker), herpes simplex genitalis, lymphogranuloma venereum, granuloma inguinale (Donovanosis), banaal ulcus. Lues kan worden uitgesloten met een donkerveld preparaat van de wondbodem en een serologische test (afnemen minstens 7 dagen na begin van ulcus). Herpes met een Tzanck-test, direct preparaat of kweek.



Diagnostiek:
De diagnose kan gesteld worden op positieve kweek op Haemophilus ducreyi of op een direct preparaat. Strijk pus of wondbodem materiaal in een 8-vorm uit op een objectglas en kleur met de Dip-Quick methode of met een Gramkleuring. Hierin zijn langwerpige staafjes te zien die als een treintje achter elkaar liggen. Stuur ook een kweek in ter bevestiging.



Therapie:
R/ azithromycine 1 gram (2 x 500 mg)
R/ ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig.
R/ ciprofloxacine 2 dd 500 mg, 3 dagen.
R/ erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen.
R/ amoxicilline / clavulaanzuur 3 dd 625 mg gedurende 7 dagen.
R/ cotrimoxazol 2 dd 2 tab à 480 (of 1 tab à 960) mg gedurende 7-10 dagen, zonodig doorbehandelen totdat alle symptomen over zijn. Indien tevens Gonorroe behandeld moet worden, dan eerste 2 dagen 2 dd 4 tabletten.

Adviezen:
- Geen seksueel contact tot 1 week na het afronden van de behandeling en genezen van het ulcus en na zonodige behandeling van partners.
- Verhoogd risico van HIV co-infectie bespreken
- HIV test actief aanbieden (tevens aan het einde van de window fase HIV test herhalen).
- Voorlichten over veilig vrijen (condoom gebruiken).

Bron- en contact opsporing:
- Risico partners zijn allen waarmee sexueel contact was binnen de 10 dagen voorafgaand aan het begin van de klachten.
- Alle risico partners moeten een zekerheidbehandeling krijgen.
- Alle risico partners zouden een regulier SOA onderzoek moeten krijgen.

Nacontrole:
- Ulcus herbeoordelen na 1 week en zonodig tot genezing.
- Bij persisteren van de ulceraties zonodig langduriger behandelen.
- Syfilis- en HIV-serologie herhalen na 3 maanden


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.