Neuropathische ulcera (
ulcus
neuropathicum,
neuropathische voet)
ontstaan tengevolge van uitval van sensibele en/of motorische zenuwen. De
belangrijkste oorzaken zijn
diabetes,
lepra, en
polyneuropathie. Maar bij elke vorm van zenuwschade
speelt dit probleem. Door sensibele uitval voelen patiënten niet meer dat
een schoen klemt, of dat er een spijker of drukpunt inzit, of dat water te
heet is, en ontstaan traumatische ulcera. Door motorische uitval ontstaan
vormveranderingen en nieuwe drukpunten, of decubitus laesies. Bij langdurige
zenuwuitval treedt ook botresorptie op. Ook de mechanismen die de vaattonus
reguleren (vasoconstrictie en vasodilatatie door het autonoom zenuwtelsel)
vallen uit. Bij diabetes zijn er nog bijkomende problemen zoals
atherosclerose van de kleine en grote arteriën, en een verhoogde
infectiegevoeligheid.
Diabetische voetDe
diabetische voet is een neuropathische voet op basis van perifere
neuropathie bij diabetes. Het is een complicatie van diabetes waar ongeveer
15% van alle diabetes patiënten uiteindelijk mee te maken krijgt. De problemen zijn identiek aan de neuropathische
voet bij lepra. Bijkomend probleem bij diabetes is een verhoogde
gevoeligheid voor infectie, en dat de vaatvoorziening ook gestoord kan zijn.
De varianten die men kan aantreffen zijn:
- alleen neuropathie (60-70%)
- alleen perifeer arterieel vaatlijden (15-20%)
- neuropathie + perifeer
arterieel vaatlijden (15-20%)
Bij diabetes kunnen op basis van
atherosclerose afsluitingen ontstaan in de grote onderbeensarterïen, met als
gevolg kleine of grotere
arteriële
ulcera. De incidentie van
perifeer arterieel vaatlijden bij diabetes patiënten ligt 4 tot 5 keer hoger
dan bij niet-diabetici. Het betreft vooral occlusie van de arteriae tibiales
en peronea. Er ontstaan ook afsluitingen in kleinere arterietakjes, die niet
met conventioneel vaatonderzoek kunnen worden opgespoord, en waarbij de
vaatchirurg niet kan ingrijpen omdat de diameter van het vat te klein is. De
in leerboeken vaak genoemde diabetische microangiopathie blijkt, volgens
afbeeldende studies naar de microcirculatie bij diabetes, een achterhaald
concept te zijn, maar bestaat wel in de nieren en in de retina. Voor het
voorkomen van vasculaire en neurologische complicaties van diabetes,
waaronder ulcera, is het van groot belang om de glucose spiegels scherp in
te stellen. Andere (dermatologische) problemen die gezien kunnen worden bij
diabetes zijn
diabetische bullae,
pretibial pigmented patches,
necrobiosis lipoidica, schimmelinfecties,
abcessen,
furunkels en
furunculosis.
![Diabetische voet (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Diabetische voet](../../../afbeeldingen/diabetische-voet-1z.jpg) |
![Diabetische voet (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Diabetische voet](../../../afbeeldingen/diabetische-voet-2z.jpg) |
![Diabetische voet (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Diabetische voet](../../../afbeeldingen/diabetische-voet-3z.jpg) |
diabetische voet |
diabetische voet |
diabetische voet |
![Diabetische voet (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Diabetische voet](../../../afbeeldingen/diabetische-voet-4z.jpg) |
![Diabetische voet (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Diabetische voet](../../../afbeeldingen/diabetische-voet-5z.jpg) |
![Diabetische voet (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Diabetische voet](../../../afbeeldingen/diabetische-voet-6z.jpg) |
diabetische voet |
diabetische voet |
diabetische voet |
Diagnostiek:Inventariseren van de
neuropathie met neurologisch onderzoek.
Inventariseren van de arteriële component met
enkel arm index, arterieel duplex onderzoek, consult vaatchirurg.
Onderzoek naar infectie (kweken, botkweken).
Onderzoek naar osteomyelitis
(X-voet, MRI voet).
Uitsluiten van andere oorzaken van ulceratie.
Therapie:Goede instelling van
de diabetes. Consult internist.
Bestrijden van infectie met
antibitiotica. Zie onder
antibiotica bij
de neuropathische voet.
Druk-ontlastende maatregelen (aangepast
schoeisel). Consult revalidatie arts.
Herstel van de arteriële circulatie
indien mogelijk. Consult vaatchirurg. Hyperbare zuurstof bij inoperabel
arterieel vaatlijden.
Verwijderen van necrotisch weefsel, amputatie van
delen van tenen of de voet die niet meer vitaal zijn.
Neuropathische voet bij lepraHet grote
probleem bij lepra is de (meestal irreversibele)
neuropathie die wordt
veroorzaakt door de immuunreactie. De neuropathie uit zich als een
verminderde sensibiliteit in de laesies, maar later ook in perifere
neuropathie, niet alleen sensibel maar ook motorisch. De sensibiliteit voor
druk kan
worden getest met filamenten die doorbuigen bij een bepaalde druk. Verdikte
zenuwen kunnen worden gepalpeerd. Voor een goed neurologisch onderzoek bij
lepra is ervaring nodig. Door de neuropathie voelt een lepra patiënt geen
hitte maar ook geen pijn. Er ontstaan wondjes aan de vingers door
heetwaterverbranding of
trauma, en aan de tenen en voetzolen door druk of
knellende schoenen. Het voetgewelf zakt in waardoor er een bolle voet
ontstaat met nieuwe drukpunten midden onder de voet. De
ingezakte voet wordt
vaak een
Charcot voet of
rockerbottom voet genoemd. De tenen gaan in een
dwangstand staan en krijgen nieuwe drukpunten aan de bovenkant en aan de
onderkant. De
wondjes en
drukulcera zijn vaak bedekt met een dikke laag eelt
(
callus), gaan dieper dan aan de
buitenkant zichtbaar is en kunnen infecteren en overgaan in een
osteomyelitis. Vaak moeten
tenen en vingers worden geamputeerd vanwege infectie en osteomyelitis. De
botten in de distale kootjes zijn vaak aangetast en tonen
botresorbtie, door
infectie en/of door de innervatiestoornis. Er ontstaan
plantaire
ulcera en
drukulcera, vaak is amputatie of resectie van een
hele straal of voorvoet nodig. De neuropathische voet bij lepra lijkt op die
bij diabetes. Het verschil is dat de neuropathie bij lepra erger is en dat
bij diabetes er vaak ook arterieel vaatlijden bij is en een verhoogde kans
op infectie.
![Test filamenten voor vaststellen neuropathie bij lepra (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Test filamenten](../../../afbeeldingen/neuropathie-bij-lepra-1z.jpg) |
![Atrofie duimmuis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Atrofie duimmuis](../../../afbeeldingen/neuropathie-bij-lepra-2z.jpg) |
![Wonden en amputaties (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Wonden en amputaties](../../../afbeeldingen/neuropathie-bij-lepra-3z.jpg) |
test
filamenten |
atrofie
duimmuis |
wonden en
amputaties |
![Test filamenten voor vaststellen neuropathie bij lepra (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Test filamenten](../../../afbeeldingen/ingezakt-voetgewelf-1z.jpg) |
![Test filamenten voor vaststellen neuropathie bij lepra (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Test filamenten](../../../afbeeldingen/ingezakt-voetgewelf-2z.jpg) |
![Test filamenten voor vaststellen neuropathie bij lepra (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Test filamenten](../../../afbeeldingen/ingezakt-voetgewelf-3z.jpg) |
normaal
voetgewelf |
ingezakt
voetgewelf |
ingezakt
voetgewelf |
![Neuropathische voet bij lepra (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Neuropathische voet bij lepra](../../../afbeeldingen/neuropathische-voet-lepra-1z.jpg) |
![Neuropathische voet bij lepra (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Neuropathische voet bij lepra](../../../afbeeldingen/neuropathische-voet-lepra-2z.jpg) |
![Neuropathische voet bij lepra (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Neuropathische voet bij lepra](../../../afbeeldingen/neuropathische-voet-lepra-3z.jpg) |
neuropathische voet |
neuropathische voet |
neuropathische voet |
Behandeling van de neuropathische voetDe patiënten
worden meestal begeleid door de revalidatie arts, die ook de neuropathische
voet bij diabetes behandeld. De patiënten moeten goed geïnstrueerd worden
hoe schade door heet water en door druk en andere trauma te voorkomen. Er
moeten zachte ruime gymschoenen met dikke zolen worden gedragen of speciale
orthopedische schoenen worden aangemeten die ruimte geven aan de tenen, en
met een inlay zool die kan worden aangepast aan drukpunten. Bij een acuut
drukulcus kan eventueel een loopgips (total contact cast) worden aangebracht
voor enkele weken, om de druk te verdelen over de hele voetzool. Er kunnen
tijdelijke Pullman sloffen met aangepaste zolen worden verstrekt. Callus
rond en op drukulcera moet regelmatig worden verwijderd. Dit kan een ervaren
doktersassistente of verpleegkundige doen, of de podotherapeut. Ondermijnde
wondranden bij ulcera moeten worden weggesneden (dit kan zonder verdoving).
Ulcera worden in zijn algemeenheid behandeld door het wegnemen van de druk
in combinatie met normale wondverzorging. Plantaire ulcera kunnen worden
getransplanteerd met punchgrafts maar als daarvoor punches van het bovenbeen
worden gebruikt dan blijft die huid kwetsbaar omdat deze huid genetisch
anders is dan de dikke verhoornende huid van de voetzool. Punches uit de
voetrand of uit de ingroeiende epitheelrand van het ulcus differentiëren wel
tot stevige huid. Verder is het belangrijk om alert te zijn op infectie en
osteomyelitis. Ontsteking in botten kan worden opgespoord door met de
handrug te voelen naar warmte. Vaak zijn er ook huidveranderingen zoals
hyperpigmentatie, papillomatose, pseudo-epitheliomateuze hyperplasie. Met
een röntgenfoto en of MRI of botscan kan de infectie zichtbaar worden
gemaakt. Bij osteomyelitis is soms nog conservatieve behandeling met
antibiotica mogelijk. De duur van de behandeling is minimaal 6 weken.
Mogelijke schema's zijn:
R/ Augmentin (amoxicilline/clavulaanzuur) 3 dd
625 mg.
R/ Clindamycine 4 dd 300 mg + Ciproxin (ciprofloxazine) 2 dd 500
mg.
R/ Fortum (ceftazidim) 3 dd 500-1000 mg intraveneus.
Er zijn nog
meer opties, zie onder
antibiotica bij
de neuropathische voet. Als de behandeling faalt kan een amputatie van
een kootje of straal nodig zijn. Het verschilt per ziekenhuis of dit door de
algemeen chirurg of of door de orthopedisch chirurg wordt gedaan.
![Neuropathische voet bij lepra (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Neuropathische voet bij lepra](../../../afbeeldingen/drukulcera-lepra-neuropathie-1z.jpg) |
![Neuropathische voet bij lepra (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Neuropathische voet bij lepra](../../../afbeeldingen/drukulcera-lepra-neuropathie-2z.jpg) |
![Neuropathische voet bij lepra (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Neuropathische voet bij lepra](../../../afbeeldingen/drukulcera-lepra-neuropathie-3z.jpg) |
drukulcera |
drukulcera |
drukulcera |
Referenties
1. |
Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot
ulcers. Am J Surg 1998;176 (suppl 2A):5-10. |
2. |
Shaw JE, Boulton AJ.
The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabetes 1997;46
(suppl 2):58-61. |
3. |
Sumpio BE. Foot ulcers. N Engl J Med
2000;343:787-793. |
4. |
Pecaro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to
diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care
1990;13:513-521. |
5. |
Singer AJ, Clark, RAF. Cutaneous wound healing. N
Engl J Med 1999;341:738-746. |
6. |
Loots MAM, Lamme EN, Zeegelaar JE,
Mekkes JR, Bos JD, Middelkoop E. Differences in cellular infiltrate and
extracellular matrix of chronic diabetic and venous ulcers versus acute
wounds. J Invest Dermatol 1998;111:850-857. |
7. |
Logerfo FW, Coffman JD.
Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. N Engl J Med
1984;311:1615-1619. |
8. |
Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons
GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with
diabetes. N Engl J Med 1994;331:854-860. |
9. |
The Diabetes Control and
Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of
diabetes on the development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986. |
10. |
Apelqvist J, Tennvall GR, Persson U, Larsson J. Diabetic foot ulcers in a
multidisciplinary setting: an economic analysis of primary healing and
healing without amputation. J Int Med 1994;235:463-471. |
11. |
Tennvall
GR, Apelqvist J, Eneroth M. Costs of deep foot infections in patients with
diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2000;18:225-238. |
12. |
American
Diabetes Association. Consensus development conference on diabetic foot
wound care. Diabetes Care 1999;22:1354-1360. |
13. |
Steed DL, Donohoe D,
Webster MW, Lindsley L. Effect of extensive debridement and treatment on the
healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg
1996;183:61-64. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC,
Amsterdam.