Neuropathische ulcera (ulcus neuropathicum, neuropathische voet) ontstaan tengevolge van uitval van sensibele en/of motorische zenuwen. De belangrijkste oorzaken zijn diabetes, lepra, en polyneuropathie. Maar bij elke vorm van zenuwschade speelt dit probleem. Door sensibele uitval voelen patiënten niet meer dat een schoen klemt, of dat er een spijker of drukpunt inzit, of dat water te heet is, en ontstaan traumatische ulcera. Door motorische uitval ontstaan vormveranderingen en nieuwe drukpunten, of decubitus laesies. Bij langdurige zenuwuitval treedt ook botresorptie op. Ook de mechanismen die de vaattonus reguleren (vasoconstrictie en vasodilatatie door het autonoom zenuwtelsel) vallen uit. Bij diabetes zijn er nog bijkomende problemen zoals atherosclerose van de kleine en grote arteriën, en een verhoogde infectiegevoeligheid.

Diabetische voet
De diabetische voet is een neuropathische voet op basis van perifere neuropathie bij diabetes. Het is een complicatie van diabetes waar ongeveer 15% van alle diabetes patiënten uiteindelijk mee te maken krijgt. De problemen zijn identiek aan de neuropathische voet bij lepra. Bijkomend probleem bij diabetes is een verhoogde gevoeligheid voor infectie, en dat de vaatvoorziening ook gestoord kan zijn. De varianten die men kan aantreffen zijn:

- alleen neuropathie (60-70%)
- alleen perifeer arterieel vaatlijden (15-20%)
- neuropathie + perifeer arterieel vaatlijden (15-20%)

Bij diabetes kunnen op basis van atherosclerose afsluitingen ontstaan in de grote onderbeensarterïen, met als gevolg kleine of grotere arteriële ulcera. De incidentie van perifeer arterieel vaatlijden bij diabetes patiënten ligt 4 tot 5 keer hoger dan bij niet-diabetici. Het betreft vooral occlusie van de arteriae tibiales en peronea. Er ontstaan ook afsluitingen in kleinere arterietakjes, die niet met conventioneel vaatonderzoek kunnen worden opgespoord, en waarbij de vaatchirurg niet kan ingrijpen omdat de diameter van het vat te klein is. De in leerboeken vaak genoemde diabetische microangiopathie blijkt, volgens afbeeldende studies naar de microcirculatie bij diabetes, een achterhaald concept te zijn, maar bestaat wel in de nieren en in de retina. Voor het voorkomen van vasculaire en neurologische complicaties van diabetes, waaronder ulcera, is het van groot belang om de glucose spiegels scherp in te stellen. Andere (dermatologische) problemen die gezien kunnen worden bij diabetes zijn diabetische bullae, pretibial pigmented patches, necrobiosis lipoidica, schimmelinfecties, abcessen, furunkels en furunculosis.

diabetische voet	diabetische voet	diabetische voet

diabetische voet	diabetische voet	diabetische voet

Diagnostiek:
Inventariseren van de neuropathie met neurologisch onderzoek.
Inventariseren van de arteriële component met enkel arm index, arterieel duplex onderzoek, consult vaatchirurg.
Onderzoek naar infectie (kweken, botkweken).
Onderzoek naar osteomyelitis (X-voet, MRI voet).
Uitsluiten van andere oorzaken van ulceratie.

Therapie:
Goede instelling van de diabetes. Consult internist.
Bestrijden van infectie met antibitiotica. Zie onder antibiotica bij de neuropathische voet.
Druk-ontlastende maatregelen (aangepast schoeisel). Consult revalidatie arts.
Herstel van de arteriële circulatie indien mogelijk. Consult vaatchirurg. Hyperbare zuurstof bij inoperabel arterieel vaatlijden.
Verwijderen van necrotisch weefsel, amputatie van delen van tenen of de voet die niet meer vitaal zijn.


Neuropathische voet bij lepra
Het grote probleem bij lepra is de (meestal irreversibele) neuropathie die wordt veroorzaakt door de immuunreactie. De neuropathie uit zich als een verminderde sensibiliteit in de laesies, maar later ook in perifere neuropathie, niet alleen sensibel maar ook motorisch. De sensibiliteit voor druk kan worden getest met filamenten die doorbuigen bij een bepaalde druk. Verdikte zenuwen kunnen worden gepalpeerd. Voor een goed neurologisch onderzoek bij lepra is ervaring nodig. Door de neuropathie voelt een lepra patiënt geen hitte maar ook geen pijn. Er ontstaan wondjes aan de vingers door heetwaterverbranding of trauma, en aan de tenen en voetzolen door druk of knellende schoenen. Het voetgewelf zakt in waardoor er een bolle voet ontstaat met nieuwe drukpunten midden onder de voet. De ingezakte voet wordt vaak een Charcot voet of rockerbottom voet genoemd. De tenen gaan in een dwangstand staan en krijgen nieuwe drukpunten aan de bovenkant en aan de onderkant. De wondjes en drukulcera zijn vaak bedekt met een dikke laag eelt (callus), gaan dieper dan aan de buitenkant zichtbaar is en kunnen infecteren en overgaan in een osteomyelitis. Vaak moeten tenen en vingers worden geamputeerd vanwege infectie en osteomyelitis. De botten in de distale kootjes zijn vaak aangetast en tonen botresorbtie, door infectie en/of door de innervatiestoornis. Er ontstaan plantaire ulcera en drukulcera, vaak is amputatie of resectie van een hele straal of voorvoet nodig. De neuropathische voet bij lepra lijkt op die bij diabetes. Het verschil is dat de neuropathie bij lepra erger is en dat bij diabetes er vaak ook arterieel vaatlijden bij is en een verhoogde kans op infectie.

test filamenten	atrofie duimmuis	wonden en amputaties

normaal voetgewelf	ingezakt voetgewelf	ingezakt voetgewelf

neuropathische voet	neuropathische voet	neuropathische voet

Behandeling van de neuropathische voet
De patiënten worden meestal begeleid door de revalidatie arts, die ook de neuropathische voet bij diabetes behandeld. De patiënten moeten goed geïnstrueerd worden hoe schade door heet water en door druk en andere trauma te voorkomen. Er moeten zachte ruime gymschoenen met dikke zolen worden gedragen of speciale orthopedische schoenen worden aangemeten die ruimte geven aan de tenen, en met een inlay zool die kan worden aangepast aan drukpunten. Bij een acuut drukulcus kan eventueel een loopgips (total contact cast) worden aangebracht voor enkele weken, om de druk te verdelen over de hele voetzool. Er kunnen tijdelijke Pullman sloffen met aangepaste zolen worden verstrekt. Callus rond en op drukulcera moet regelmatig worden verwijderd. Dit kan een ervaren doktersassistente of verpleegkundige doen, of de podotherapeut. Ondermijnde wondranden bij ulcera moeten worden weggesneden (dit kan zonder verdoving). Ulcera worden in zijn algemeenheid behandeld door het wegnemen van de druk in combinatie met normale wondverzorging. Plantaire ulcera kunnen worden getransplanteerd met punchgrafts maar als daarvoor punches van het bovenbeen worden gebruikt dan blijft die huid kwetsbaar omdat deze huid genetisch anders is dan de dikke verhoornende huid van de voetzool. Punches uit de voetrand of uit de ingroeiende epitheelrand van het ulcus differentiëren wel tot stevige huid. Verder is het belangrijk om alert te zijn op infectie en osteomyelitis. Ontsteking in botten kan worden opgespoord door met de handrug te voelen naar warmte. Vaak zijn er ook huidveranderingen zoals hyperpigmentatie, papillomatose, pseudo-epitheliomateuze hyperplasie. Met een röntgenfoto en of MRI of botscan kan de infectie zichtbaar worden gemaakt. Bij osteomyelitis is soms nog conservatieve behandeling met antibiotica mogelijk. De duur van de behandeling is minimaal 6 weken. Mogelijke schema's zijn:
R/ Augmentin (amoxicilline/clavulaanzuur) 3 dd 625 mg.
R/ Clindamycine 4 dd 300 mg + Ciproxin (ciprofloxazine) 2 dd 500 mg.
R/ Fortum (ceftazidim) 3 dd 500-1000 mg intraveneus.
Er zijn nog meer opties, zie onder antibiotica bij de neuropathische voet. Als de behandeling faalt kan een amputatie van een kootje of straal nodig zijn. Het verschilt per ziekenhuis of dit door de algemeen chirurg of of door de orthopedisch chirurg wordt gedaan.

drukulcera	drukulcera	drukulcera

Referenties

1.	Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998;176 (suppl 2A):5-10.
2.	Shaw JE, Boulton AJ. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabetes 1997;46 (suppl 2):58-61.
3.	Sumpio BE. Foot ulcers. N Engl J Med 2000;343:787-793.
4.	Pecaro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990;13:513-521.
5.	Singer AJ, Clark, RAF. Cutaneous wound healing. N Engl J Med 1999;341:738-746.
6.	Loots MAM, Lamme EN, Zeegelaar JE, Mekkes JR, Bos JD, Middelkoop E. Differences in cellular infiltrate and extracellular matrix of chronic diabetic and venous ulcers versus acute wounds. J Invest Dermatol 1998;111:850-857.
7.	Logerfo FW, Coffman JD. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. N Engl J Med 1984;311:1615-1619.
8.	Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 1994;331:854-860.
9.	The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986.
10.	Apelqvist J, Tennvall GR, Persson U, Larsson J. Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting: an economic analysis of primary healing and healing without amputation. J Int Med 1994;235:463-471.
11.	Tennvall GR, Apelqvist J, Eneroth M. Costs of deep foot infections in patients with diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2000;18:225-238.
12.	American Diabetes Association. Consensus development conference on diabetic foot wound care. Diabetes Care 1999;22:1354-1360.
13.	Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley L. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996;183:61-64.

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.