Bij
chronische urticaria (langer dan 6 weken bestaand) kan
met een gestructureerde aanpak (goede anamnese met behulp van een
gestandaardiseerde vragenlijst, en gericht laboratoriumonderzoek) in circa
45% van de gevallen een onderliggende oorzaak worden gevonden, die soms kan
worden weggenomen (geneesmiddelenreacties, ziekten) of vermeden
(dermografisme, andere fysische prikkels, voedselallergie). In alle andere
gevallen is men helaas aangewezen op
symptomatische therapie met
antihistaminica of (in ernstige gevallen) immunosuppresieve middelen.
En wachten tot het spontaan over gaat. Circa 30-50% van de chronische urticaria patiënten geneest binnen 1 jaar
vanzelf.
Behandeling van acute en chronische urticaria:De basis van de behandeling is
het voorschrijven van
niet-sederende antihistaminica
en die blijven in alle opklimmende fasen van het stappenplan er bij nodig.
Daarnaast in ernstige gevallen als dat nodig is ook
prednison
0.25 - 1 mg/kg toevoegen aan de behandeling, in alle fasen van het stappenplan.
Waarbij wel moet worden gezocht naar alternatieven als prednison in te hoge
doseringen (>20 mg) of te lang (>6 maanden) moet worden gegeven.
Osteoporose profylaxe niet vergeten. Als de
niet sederende antihistaminica in
de standaard dosering niet voldoende helpen,
dosering verhogen
tot maximaal 4 x de standaard dosering. Dit is off-label
gebruik maar het is uitgezocht dat het veilig kan. Als dat ook niet werkt
kan men
andere, oudere antihistaminica (vaak meer
sederende) uitproberen in plaats van de niet-sederende, of erbij, en/of
montelukast (Singulair) toevoegen. De evidence
achter montelukast is niet groot. In het verleden werd ook geadviseerd om
H2 remmers zoals Zantac (ranitidine) of Tagamet
(cimetidine) toe te voegen aan gewone antihistaminica, en de Amerikaanse en
Engelse richtlijnen adviseren dat nog steeds, maar de Nederlandse niet.
Omdat de H2-remmers door competitie op receptoren alleen maar het effect van
de H1-remmers verhogen, en dan kan men net zo goed de H1-remmer overdoseren.
Eventueel kan ook
doxepine nog worden geprobeerd,
een antidepressivum met H1 en H2 neveneffecten. Sommige vormen van fysische
urticaria (druk urticaria, koude urticaria, urticaria solaris en aquagene
urticaria) reageren niet of slecht op antihistaminica. De volgende stap is het
toevoegen van
ciclosporine of
omalizumab. De buitenlandse richtlijnen plaatsen ciclosporine
voor omalizumab, de Nederlandse richtlijn wijkt daarvan af en noemt
omalizumab als eerste omdat de kwaliteit van de studies naar omalizumab
hoger is dan de ciclosporine studies, die van oudere datum zijn. In de
praktijk wordt toch vaak de voorkeur aan ciclosporine gegeven, ook omdat
omalizumab vanwege de hoge prijs nog maar in een beperkt aantal centra kan
worden voorgeschreven en omdat het injecties zijn waarvoor een bewaakte
setting moet worden georganiseerd. De Nederlandse werkgroep is ook niet
helemaal ongevoelig voor de kostenoverwegingen want zij houdt een periode
van 6 maanden aan alvorens het voorschrijven van omalizumab te overwegen. De
volgende stap is het uitproberen van
andere immunosuppresiva,
zoals methotrexaat, azathioprine, mycofenolaat mofetil, dapson, plaquenil,
sulfasalazine, colchicine, intraveneuze immunoglobulinen, plasmaferese, en
UVB therapie.
Bij ernstige acute
urticaria of angio-oedeem:R/ Prednison 30-60 mg totdat de
klachten afnemen. Bij langer gebruik (> 3 maanden) in doseringen > 7.5 mg
osteoporose profylaxe
starten.
R/ Stootkuur prednison voor korte duur
(40-35-30-25-20-15-10-stop of 60-50-40-30-20-15-10-stop).
Bij acute benauwdheid t.g.v. angio-oedeem:
zie onder
Quincke oedeem.
Stappenplan voor de behandeling van
acute en chronische urticaria:
Stap 1:
niet-sederende antihistaminica R/ Zyrtec (cetirizine) 1 dd 10 mg,
Xyzal (levocetirizine) 1 dd 5 mg.
R/ Claritine (loratadine) 1 dd 10 mg,
Aerius (desloratadine) 1 dd 5 mg.
R/ Telfast (fexofenadine) 1 dd 120 of 180 mg.
R/ Mizollen (mizolastine) 1 dd 10 mg.
R/ Kestine (ebastine) 1
dd 10 mg.
R/ Rupafin (rupatadine) 1 dd 10 mg.
Stap 2: verhogen dosering
niet sederende antihistaminica
(off-label)Tot 4 x overdoseren is geen probleem. NB:
dit is alleen uitgezocht voor de niet-sederende antihistaminica (cetirizine
8x [80 mg] (kind: 4x), levocetirizine 6x [30 mg], loratadine 4x [40 mg],
desloratadine 4x [20 mg], fexofenadine 5x [690 mg]), en bij hoge doseringen
kan het wel sederen. Het off-label overdoseren moet worden uitgelegd aan de patiënt en vaak
ook aan de apotheker en aan de apothekersassistenten.
Stap 3:
probeer andere, oudere antihistaminicaProbeer indien niet
sederende antihistaminica in overdosering onvoldoende helpen andere
antihistaminica uit, desnoods de oudere, sterk sederende. Ook combinaties
van een niet-sederend middel overdag en een sederend middel (Nedeltran,
Phenergan) voor de nacht zijn mogelijk.
R/ Matig sederende antihistaminica: Tavegyl (clemastine 2 dd 1 mg)
R/ Sederende antihistaminica: hydroxyzine
1-4 dd 25 mg,
Fenistil (dimetindeen) 3 dd 1-2 mg, Zaditen (ketotifen) 2 dd 1-2 mg.
R/ Sterk sederende antihistaminica:
Nedeltran (alimemazine) 1-4 dd 5-10 mg, Phenergan (promethazine) 1-3 dd
25-50 mg. Met name voor 's nachts (overdag niet-sederend, voor het slapen
gaan 5-10 mg Nedeltran of 25-50 mg Phenergan).
Stap 4a:
voeg antileukotriënen toe (evidence: matig)Indien
antihistaminica onvoldoende helpen kan eventueel combinatietherapie met
antileukotriënen (montelukast) worden uitgeprobeerd. Hiervoor geldt dat
de werking onzeker is. Recente gecontroleerde studies tonen geen effect aan
van toevoeging van montelukast aan antihistaminica, er zijn echter ook
studies verschenen die dit wel suggereren.
R/ Singulair (montelukast) 1
dd 10 mg (volwassenen en kinderen vanaf 15 jaar). De tabletten innemen vóór
het slapen gaan, 1 uur vóór of 2 uur ná een maaltijd. Altijd in combinatie
met een antihistaminicum.
Stap 4b: voeg doxepine toe (antidepressivum met H1 en/of H2
neveneffecten)Doxepine in lage dosis is soms effectief, maar kent wel de
nodige bijwerkingen.
R/ Sinequan (doxepine) 1-2 dd 25 mg. Combineren met
niet-sederend antihistaminicum.
Stap 4c: voeg H2-antihistaminica
toeH2 remmers zoals Zantac
(ranitidine) of Tagamet (cimetidine) kunnen worden toegevoegd aan gewone
antihistaminica. Zoals eerder genoemd kan men echter net zo goed of beter de
H1-remmers overdoseren. Voorbeeld van een
uit te proberen combinatie schema bij chronische idiopathische urticaria:
R/ Xyzal (levocetirizine) 5 mg 2 dd + Zantac (ranitidine) 150 mg 2 dd + prednisolon 5 mg
2 dd (of 1 dd 10 mg).
Stap 5: start ciclosporine of vervang
prednison door ciclosporineAls de bovengenoemde
maatregelen niet helpen, of als er voor langere tijd prednison nodig is in
hogere doseringen om de urticaria onder controle te houden, dan kan
ciclosporine worden gegeven. Het bijwerkingen profiel van ciclosporine voor
middellange termijn is beter dan van prednison. Als een lage dosering
prednison (10-15 mg per dag) afdoende is kan dat wel voor langere tijd
worden voorgeschreven.
R/ Neoral (ciclosporine) in lage dosering (3-4 mg/kg of minder
verdeeld over 2 giften), voor
langere duur (effectief bij 75%).
Stap 6: probeer
omalizumabIndien alle bovengenoemde maatregelen
onvoldoende effectief zijn, na een periode van 6 maanden, kan
intramusculaire toediening van omalizumab worden overwogen.
R/ Xolair
(omalizumab) 300 mg per 4 weken i.m. in de arm of in een dijbeen, toegediend
door een arts, verpleegkundige of dokters-assistente. Dit middel moet, zeker
in het begin, onder toezicht worden toegediend vanwege de kans op
anafylactische reacties. Om het middel te kunnen geven moet het een en ander
worden georganiseerd: een setting om het toe te dienen, en voldoende budget
(het middel kost ongeveer € 10.000 per patiënt per jaar).
Omalizumab is geregistreerd voor
chronische therapieresistente urticaria (niet reagerend op prednison of
ciclosporine, of teveel bijwerkingen van deze eerste lijns medicatie). De
vergoeding is echter in Nederland nog niet goed geregeld, daarom schrijven
veel dermatologen het middel nog niet voor. In de huidige regeling zou het ziekenhuis of het zelfstandig behandelcentrum zelf de kosten voor
omalizumab moeten betalen. In de meeste centra is daar niet voldoende budget
voor. In de Academische ziekenhuizen is omalizumab ook nog niet overal voor
te schrijven. Dat komt omdat de afdelingen een vast budget hebben voor
dure
geneesmiddelen. Als er een nieuw duur geneesmiddel bijkomt, dan moet het
budget voor deze middelen worden verhoogd. Daarvoor moet eerst op raad van
bestuur niveau worden onderhandeld met de diverse zorgverzekeraars om het
budget te verhogen. Vervolgens moet dit verhoogde budget ook nog worden
doorgesluisd naar de afdeling dermatologie. In de praktijk gebeurt dat niet,
de budgetten worden eerder verlaagd dan verhoogd. Alvorens een duur middel
als omalizumab voor te schrijven moet tot op de bodem worden uitgezocht of
er echt geen oorzaak te vinden is voor de urticaria.
Stap
7: probeer andere immunomodulerende therapieën
(anecdotal evidence)R/
Methotrexaat 10-20 mg per week.
R/ Imuran (azathioprine) 1 dd 50-100
mg.
R/ Cellcept (mycofenolaat mofetil) 2 dd 500-1000 mg.
R/
Dapson (deelbare tablet 100 mg) 1 dd 50-200 mg.
R/ Plaquenil
(hydroxychloroquine) 1 dd 200-400 mg. Als het goed gaat af te bouwen naar
200 mg om de dag.
R/
Sulfasalazine 2 dd 1000 mg. Langzaam opbouwen, week 1: 1 dd 500 mg, week 2: 2
dd 500 mg, week 3: ochtend 500 mg, avond 1000 mg, week 4 en verder: 2 dd 1000
mg.
R/ Mesalazine (3 dd 500-1000 mg mesalazine).
R/ Colchicine
2 dd 0.5-1.5 mg.
R/ IvIg (
intraveneuze
immunoglobulinen) 2 g/kg verdeeld over 2-5 dagen, 1 keer per 4 weken.
Voor een periode van 3-6 maanden. Eventueel
onderhoudsdosering 0.5 mg/kg/dag op 2 opeenvolgende dagen eens per 3-4
weken.
R/ plasmaferese.
R/ UVB therapie.
R/ MabThera (rituximab, anti-CD20, experimenteel).
R/ Endoxan (cyclofosfamide) 50-200 mg per dag (1
dd 1-2 mg/kg).
R/ Prograft (tacrolimus) oraal 2 dd
0.05-0.07 mg/kg (2 dd 3-5 mg, geleidelijk af te bouwen naar 1 dd 1-3 mg).
Ter vergelijk: voor immuunsuppressie bij orgaan donatie is de doseringsrange
van tacrolimus 2 dd 0.05-0.15 mg/kg. Tacrolimus is niet beter dan
ciclosporine.
Aanvullende maatregelen:Staak of vervang alle mogelijk
verdachte geneesmiddelen (ook orale anticonceptiva, vitaminepreparaten,
homeopathische middelen). Zo weinig mogelijk antibiotica en pijnstillers
gebruiken (alleen paracetamol). Ga na of er niet-specifieke verergerende
factoren meespelen (warmte, warm douchen, acetylsalicylzuurgebruik, stress,
psychische factoren, alcohol, roken) en probeer die te vermijden. Test op
dermografisme en wijs
patiënten met
dermografisme er op dat krabben het alleen maar verergert en bestrijd
zorgvuldig mogelijke oorzaken van jeuk (droge huid, eczeem) in deze
categorie. Probeer als alle maatregelen falen eventueel een 'eliminatie
dieet' uit onder begeleiding van een diëtiste.
Lokale middelen:R/ verzorgende / vochtinbrengende crèmes bij droge huid.
R/ lokale
antipruriginosa zoals mentholpreparaten: levomenthol 1% in
carbomeerwatergel FNA, levomenthol 1% in lanettecrème I FNA, mentholcrème
0.5%, mentholcrème 2%, mentholstrooipoeder 2%.
Referenties
1. |
Kozel MM, Sabroe RA. Chronic urticaria:
aetiology, management and current and future treatment options. Drugs
2004;64:2515-2536. |
2. |
Di Lorenzo G, Pacor ML, Mansueto P, Esposito
Pellitteri M, Lo Bianco C, Ditta V, Martinelli N, Rini GB. Randomized
placebo-controlled trial comparing desloratadine and montelukast in
monotherapy and desloratadine plus montelukast in combined therapy for
chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004;114:619-625. |
3. |
Kessel A, Bamberer E, Toubi E. Tacrolimus in the treatment of severe chronic
idiopathic urticaria: an open-label prospective study. J Am Acad Dermatol
2005;52:145-148. |
4. |
NVDV richtlijn chronische spontane urticaria
2015.
PDF |
5. |
AAIR Guideline Acute Urticaria
2000. Part 1: Acute Urticaria/Angioedema. Annals of Allergy, Asthma
& Immunology 2000;85:525-531.
PDF |
6. |
AAIR Guideline Chronic Urticaria 2000. Part
II: Chronic Urticaria/Angioedema. Annals of Allergy, Asthma &
Immunology 2000;85:532-544.
PDF |
7. |
Fine LM, Bernstein JA. Guideline of
Chronic Urticaria Beyond. Allergy Asthma Immunol Res
2016;8(5):396-403.
PDF |
8. |
ACAAI-angioedema-update-2013. Zuraw BL,
Bernstein JA, Lang DM, Craig T, Dreyfus D, Hsieh F, Khan D, Sheikh
J, Weldon D, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Nicklas RA,
Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph CR, Schuller DE, Spector SL,
Tilles SA, Wallace D; American Academy of Allergy, Asthma and
Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology. A
focused parameter update: hereditary angioedema, acquired C1
inhibitor deficiency, and angiotensin-converting enzyme
inhibitor-associated angioedema. J Allergy Clin Immunol
2013;131(6):1491-1493.
PDF |
9. |
ACAAI-diagnosis-and-management-acute-and-chronic-urticaria-2014.
Bernstein JA, Lang DM, Khan DA, Craig T, Dreyfus D, Hsieh F, Sheikh
J, Weldon D, Zuraw B, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Nicklas
RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph CR, Schuller DE, Spector SL,
Tilles SA, Wallace D. American Academy of Allergy, Asthma &
Immunology (AAAAI); American College of Allergy, Asthma & Immunology
(ACAAI); Joint Council of Allergy, Asthma & Immunology. The
diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014
update. J Allergy Clin Immunol 2014;133(5):1270-1277.
PDF |
10. |
Powell RJ, Du Toit GL, Siddique N, Leech SC,
Dixon TA, Clark AT, Mirakian R, Walker SM, Huber PA, Nasser SM;
British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI). BSACI
guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema.
Clin Exp Allergy 2007;37(5):631-650.
PDF |
11. |
Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C,
Walter Canonica G, Church MK, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO
guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria.
Allergy 2009;64(10):1417-1426.
PDF |
12. |
Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C,
Walter Canonica G, Church MK, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO
guideline: management of urticaria. Allergy 2009;64(10):1427-1443.
PDF |
13. |
Zuberbier T. A Summary of the New
International EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guidelines in Urticaria. World
Allergy Organ J 2012;5 Suppl 1:S1-S5.
PDF |
14. |
Zuberbier T, Aberer W, Asero R,
Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, et al. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO
Guideline for the definition, classification, diagnosis, and
management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy
2014;69(7):868-887.
PDF |
15. |
Giménez-Arnau AM. Omalizumab for treating
chronic spontaneous urticaria: an expert review on efficacy and
safety. Expert Opin Biol Ther 2017;17(3):375-385. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC,
Amsterdam.
dr. M.M.A. Kozel. Dermatoloog, Rode Kruis Ziekenhuis,
Beverwijk.