Een
vasculitis is een beschadiging van de vaatwand
ten gevolge van een inflammatoir proces. Het kan in elk kaliber vaten
optreden. Het wordt vaak gezien in de huid (
cutane vasculitis)
en de nieren (
glomerulonefritis), maar kan in
principe overal in het lichaam en in elk orgaan optreden (
systemische
vasculitis). Het belangrijkste mechanisme waardoor vasculitis
ontstaat is
immuuncomplexdepositie.
Immuuncomplexen worden gevormd in de bloedbaan en kunnen neerslaan in vaten,
vooral de kleinste vaatjes, zoals de
arteriolen en capillairen van de huid en in de nieren, en ze
slaan vooral neer op de laagste punten van de
bloedbaan waar de stroomsnelheid het laagst is.
Daarom zit vasculitis vaak aan de onderbenen,
voeten of tenen, of aan de vingers. De immuuncomplexen
worden uiteindelijk opgeruimd door
leukocyten en macrofagen. Bij het
opruimen van de immuuncomplexen kan de vaatwand
beschadigd raken. Hierdoor ontstaat lekkage maar
ook bloedstolsels in het vat. Bij patiënten die
ook een stollingsstoornis hebben (
hypercoagulabiliteit)
kan uitgebreide occlusie van vaten optreden, met als gevolg necrose van de
huid en andere organen.
Klinisch beeld:De term vasculitis omschrijft geen
duidelijk klinisch afgegrensd beeld maar een heterogene groep aandoeningen
gekenmerkt door beschadiging van de vaatwand.
Vele efflorescenties zijn mogelijk:
purpura
(niet wegdrukbaar erytheem, palpabele purpura), petechiën,
ecchymosen,
erythemateuze
maculae,
papulae, of plaques,
urticaria en
angio-oedeem, urticariële vasculitis,
vesikels,
pustels,
bullae, cutane
noduli en
nodi, necrose,
ulcera, infarcering,
livedo reticularis,
pyoderma
gangrenosum achtige lesies,
EEM-achtige lesies
(target lesies), en
Sweet-syndroom achtige lesies. Intern kunnen vele andere organen zijn
aangedaan: nieren, gewrichten, centraal zenuwstelsel, hart,
maagdarmkanaal, ogen, longen, etc.
![Purpura (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Purpura](../../../afbeeldingen/vascpurpuraz.jpg) |
![Ecchymosen (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Ecchymosen](../../../afbeeldingen/vascecchymosez.jpg) |
![Macula (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Macula](../../../afbeeldingen/vascmaculaz.jpg) |
![Papels (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Papels](../../../afbeeldingen/vascpapelsz.jpg) |
![Urticaria (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Urticaria](../../../afbeeldingen/vascurticariaz.jpg) |
purpura |
ecchymosen |
macula |
papels |
urticaria |
![Pustels (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Pustels](../../../afbeeldingen/vascpustelsz.jpg) |
![Bullae (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Bullae](../../../afbeeldingen/vascbullaez.jpg) |
![Nodi (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Nodi](../../../afbeeldingen/vascerythemanodosumz.jpg) |
![Ulcera (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Ulcus](../../../afbeeldingen/vasculcus.jpg) |
![Livedo reticularis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Livedo reticularis](../../../afbeeldingen/vasclivedoz.jpg) |
pustels |
bullae |
nodi |
ulcera |
livedo |
![Pyoderma gangrenosum (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Pyoderma gangrenosum](../../../afbeeldingen/vascpyodermaz.jpg) |
![EEM (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] EEM](../../../afbeeldingen/vasceemz.jpg) |
![Sweet (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Sweet](../../../afbeeldingen/vascsweetz.jpg) |
![Purpura (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Purpura](../../../afbeeldingen/vasculitisleukocytoclastischz.jpg) |
![Ecchymosen (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Ecchymosen](../../../afbeeldingen/vasculitis-streptococz.jpg) |
pyoderma |
EEM |
Sweet |
purpura |
ecchymosen |
Indeling van de vasculitiden
Er zijn vele indelingen mogelijk, bijvoorbeeld op grond van:
Grootte van
de aangedane vaten: small vessels (kleine arterietakjes, arteriolen,
capillairen, venulen), medium size vessels (zoals a. renalis, hepatica,
coronaria, mesenterica), of large vessels (aorta, a. temporalis).
Type
infiltraat: polymorfonucleair met leukocytoclasie (o.a. leukocytoclastische
vasculitis, Henoch-Schönlein purpura, erythema elevatum diutinum,
Sweet
syndroom, erythema nodosum (vroege fase), polyarteritis nodosa);
lymfocytair (toxicodermie, EEM, erythema nodosum (late fase), pityriasis
lichenoides acuta, dysproteinurie, macroglobulinemie, malignant atrophic
papulosis, perniosis, pyoderma gangrenosum, LE);
granulomateus (Wegener,
Churg-Strauss, Lepra, Syphilis, TBC, erythema induratum (Bazin),
lymfomatoide granulomatosis, eosinophilic and necrotizing focal granulomas,
granuloma faciale, giant cell arteritis, Takayasu's syndroom, Cogans
syndroom, lethal midline granuloma);
eosinofiel (eosinofiele vasculitis,
toxicodermie, Churg-Strauss).
Klinisch beeld. Een aantal goed omschreven
klinische syndromen wordt afgegrensd, zoals:
cutane leukocytoclastische
vasculitis,
arteritis temporalis,
Takayasu's arteritis,
polyarteritis nodosa,
ziekte van
Kawasaki,
Wegeners
granulomatose,
Churg-Strauss syndroom,
Henoch Schönlein purpura,
essential (mixed) cryoglobulinaemic vasculitis,
hypergammaglobulinaemic purpura van Waldenström, (hypocomplementemische)
urticariële vasculitis,
erythema elevatum diutinum,
Goodpasture syndroom.
De
Chapel Hill classificatie (consensusbijeenkomst van
reumatologen in 1994) deelt de vasculitiden in naar vaatgrootte, waarbij ook
de belangrijkste klinische entiteiten overzichtelijk kunnen worden
ingedeeld. Te beginnen met de aorta en zijn grote zijtakken. Die kunnen zijn
aangedaan door Takayasu arteritis en arteritis temporalis. Dan de
middelgrote tot kleine arterien. Als cutane verschijnsel kunnen noduli
worden gezien, en de ziektebeelden die dit kunnen veroorzaken zijn
polyarteritis nodosa, de ziekte van Kawasaki, Wegener’s granulomatose,
Churg-Strauss syndroom, en microscopische polyangiitis. Dan de arteriolen,
capillairen en venulen, met als cutaan verschijnsel meestal purpura. Dit
wordt meestal veroorzaakt door een leukocytoclastische vasculitis, beperkt
tot de huid. Oude namen daarvoor, die beter niet meer gebruikt kunnen
worden, zijn vasculitis allergica of hypersensitivity vasculitis. Het begrip
hypersensitivity vasculitis wordt nog wel gebruikt voor een cutane
leukocytoclastische vasculitis veroorzaakt door geneesmiddelen. Purpura
kunnen echter ook gezien worden bij Henoch-Schönlein vasculitis en bij
essentiële cryoglobulinemie vasculitis, en bij microscopische polyangiitis,
Wegener, en Churg Strauss syndroom.
Pathogenese:
De aanleiding is meestal het hechten aan de vaatwand van circulerende
immuuncomplexen (immuuncomplexvasculitis, cryoglobulinemie), waarbij
complementactivatie optreedt. Soms ontstaat complexvorming tegen een locaal
antigeen in de vaatwand (b.v. Goodpasture en Kawasaki syndroom) of in het
weefsel (b.v. meningococcen). Door C5a en C3a aangetrokken leucocyten zijn
vervolgens verantwoordelijk voor de vaatschade. Bij het opruimen
(fagocyteren) van de immuuncomplexen komen o.a. proteasen vrij die de
vaatwand aantasten. Het neerslaan van immuuncomplexen kan geluxeerd worden
door vasodilatie en verhoogde vasopermeabiliteit, door stasis, afknelling,
koude (cryoglobulinemie), of verhoogde viscositeit. Een ander mechanisme is
leukocytenactivatie door
ANCA's
(o.a. bij Wegener, Churg-Strauss, en microscopische polyangiitis), gevolgd
door adhesie aan de vaatwand.
Histologisch onderzoek:Soms
worden hoog dermaal met erytrocyten gevulde gedilateerde capillairen
gevonden, hetgeen wijst op stuwing of distaal geblokkeerde capillairen.
Verder endotheel proliferatie. Bij echte arteritis zijn verdikte vaatwanden
met fibrine depositie, neutrofiele infiltratie en locale necrose te zien. In
de spleten tussen endotheelcellen is fibrine aantoonbaar dat ook rond de
vaten neerslaat. Ook andere serumeiwitten lekken uit de capillairen, maar
fibrinogeen polymeriseert bij contact met het omliggend bindweefsel
(collageen) tot fibrine en blijft aanwezig. Bij afbraak door het
fibrinolytische systeem kunnen chemotactische splitprodukten worden gevormd.
Bij vaatschade wordt endotheelzwelling en erytrocyten extravasatie gezien.
Meestal worden grote hoeveelheden neutrofiele granulocyten, en kernpuin
gezien (leukocytoclasie). Soms wordt een voornamelijk monocytair infiltraat
aangetroffen (lymfocyten, macrofagen), maar het is niet duidelijk dit een
variant is of afhankelijk van het moment van biopteren. Zie ook onder
lymfocytaire vasculitis. Lymfocytaire infiltraten zouden samengaan met
normocomplementaire vasculitis, neutrofielen met complementverbruik. Grote
hoeveelheden eosinofielen kunnen worden aangetroffen bij varianten als
allergische granulomatose. Diverse immunoglobulinen en C3 kunnen worden
aangetoond in recente lesies. Een geheel ander beeld wordt gevonden bij de
granulomateuze vormen van vasculitis.
![Leukocytoclastische vasculitis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Leukocytoclastische vasculitis](../../../pathologie/fotos/PAVasculitisz.jpg) |
![Leukocytoclastische vasculitis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Leukocytoclastische vasculitis](../../../pathologie/fotos/PAVasculitisTrombosez.jpg) |
![Leukocytoclastische vasculitis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Leukocytoclastische vasculitis](../../../pathologie/fotos/PAVasculitisTrombocytenkleuringz.jpg) |
leukocytoclastische vasculitis |
fibrine in vaten |
trombocyten
kleuring |
Systemische afwijkingen, systemische vasculitis:
Naast koorts en malaise kunnen diverse organen zijn aangedaan. De
nieren, in
wisselende mate variërend van microscopische proteinurie/hematurie tot
ernstige focale, membranoproliferatieve of diffuse proliferatieve
glomerulonefritis, leidend tot acute of chronische nierinsufficiëntie.
Gewrichten: arthralgiën en soms arthritis (m.n. knie, elleboog, en kleinere
gewrichten van handen en voeten), zowel symmetrisch, asymmetrisch, als
verspringend, en voorbijgaand in dagen of weken. Komt vaak voor, vooral bij
Henoch Schönlein, essential mixed cryoglobulinemie, en bacteriële/virale
vasculitis. Diagnostiek: pijn bij beweging, soms erytheem, oedeem of calor,
zelden hydrops, zelden afwijkingen op röntgenfoto.
Tractus digestivus
leasies kunnen zich uiten als buikpijn, misselijkheid en braken, meleana,
ileus, haematemesis, intussusceptie, en zelden darminfarcten en perforatie.
CZS: neurologische verschijnselen kunnen o.a. zijn voorbijgaande hoofdpijn,
dubbelzien, dysphagie, mononeuritis multiplex, en polyneuropathie, met
hypesthesie en paresthesie aan de onderste extremiteiten.
Ogen: retina
vasculitis, conjunctivitis, keratitis, pseudotumor cerebri.
KNO: infiltraten
(bij granulomateuze vasculitis) Ook
hart (angiitis myocard, pericarditis) en
longen (asymptomatisch, hoesten, bloed opgeven) kunnen bij ernstige
systemische varianten zijn aangedaan. Soms ook
hepatitis en
pancreatitis.
Belangrijkste kenmerken van de verschillende typen vasculitis:
Takayasu arteritis is een granulomateuze arteritis van de aorta en zijn
directe aftakkingen. Het komt meestal voor bij patiënten onder de 50.
Arteritis temporalis is ook een vasculitis met reuscellen oftewel giant cell
arteritis. Het is een granulomateuze arteritis van de aorta en aftakkingen,
met een voorkeur voor de extracraniële takken, met name de arteria
temporalis. Het komt meestal voor bij patiënten boven de 50 en is vaak
geassocieerd met polymyalgia rheumatica.
Polyarteritis nodosa is een
necrotiserende ontsteking van de middelgrote en kleine arterietakjes. Bij de
definitie van de klassieke periarteritis nodosa hoort geen
glomerulonefritis, maar in de praktijk wordt die combinatie toch wel gezien.
Er is geen vasculitis in arteriolen, capillairen of venulen. De
ziekte van
Kawasaki is een arteritis van grote, middelgrote en kleine arterietakjes.
Het gaat gepaard met een lymfadenopathie, vandaar de naam mucocutaan
lymfklier syndroom. Het komt het meest voor bij kinderen onder de 10 jaar,
vooral tussen 1 en 2 jaar. Een van de klinische symptomen is hoge koorts,
langer dan 5 dagen durend, andere verschijnselen zijn een exantheem,
kloofjes in de lippen, een rode aarbeientong, en vervellingen aan de
vingertoppen. De
ziekte van Wegener is een granulomateuze ontsteking van
middelgrote en kleine vaten, vaak gecombineerd met een granulomateuze
ontsteking van de longen en een necrotiserende glomerulonefritis. Er worden
frequent
ANCA's gevonden, vooral c-ANCA. Het
Churg-Strauss syndroom is een
granulomateuze (en eosinofiele) ontsteking van middelgrote en kleine
arteriën gecombineerd met een granulomateuze ontsteking van de longen. Het
is vaak geassocieerd met astma en eosinofile, en er worden frequent ANCA's
aangetroffen, vooral p-ANCA.
Microscopische polyangiitis is een
necrotiserende vasculitis van capillairen, venulen en arteriolen, soms ook
middelgrote arteriën, met weinig tot geen immuuncomplexdepositie, vaak
glomerulonefritis, soms pulmonaire capillaritis, en vaak geassocieerd met
ANCA's.
Cryoglobulinemie vasculitis is een vasculitis van arteriolen,
capillairen en venulen, gekenmerkt door de aanwezigheid van cryoglobulinen.
De cryoglobulinen precipiteren met name in de huid en nieren, en de
depositie in de huid kan worden geluxeerd door koude. De meest frequente
oorzaken zijn al genoemd, de ziekte van Kahler bij type I, hepatitis C
infectie bij type II, en chronische inflammatoire aandoeningen waaronder
auto-immuunziekten bij type III.
Henoch-Schönlein purpura is een vasculitis
van arteriolen, capillairen en venulen. Het is een leukocytoclastische
vasculitis met depositie van IgA immuuncomplexen. In het klassieke geval
zijn 4 organen aangedaan: de huid, de darmen, de nieren en de gewrichten.
Het komt vooral voor bij jongeren, de helft is onder de 5 jaar, en het is
verantwoordelijk voor 15% van alle nierinsufficienties bij kinderen.
IgA-vasculitis is een overkoepelend begrip.
Ook ouderen kunnen een IgA vasculitis hebben.
Cutane
leukocytoclastische vasculitis komt het meest voor. Klinisch uit zich dit
meestal als palpabele purpura, maar talloze andere manifestaties zijn
mogelijk. Histologisch betreft het een vasculitis van de kleine vaten, dus
arteriolen, capillairen en venulen. De toevoeging cutaan suggereert dat het
beperkt is tot de huid, maar dat is niet altijd zo. Een cutane vasculitis
kan onderdeel uitmaken of voorbode zijn van een systemische vasculitis.
Meestal is dat niet het geval, maar aanvullend onderzoek is nodig om
systemische vasculitis uit te sluiten.
![Arteriitis temporalis (klik op foto voor vergroting) [bron: onbekend] Arteriitis temporalis](../../../afbeeldingen/arteritis-temporalis-1z.jpg) |
![Vasculitis type periarteritis nodosa (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Vasculitis type periarteritis nodosa](../../../afbeeldingen/vasculitis-PAN-1z.jpg) |
![ulcera bij ziekte van Wegener (klik op foto voor vergroting) [bron: fotoarchief] ulcera bij ziekte van Wegener](../../../afbeeldingen/wegenerulceraz.jpg) |
arteritis temporalis |
polyarteritis nodisa |
Wegener |
![Churg-Strauss syndroom (klik op foto voor vergroting) [bron: www.medscape.com] Churg-Strauss syndroom](../../../afbeeldingen/Churg-Strauss-syndroom-4z.jpg) |
![Vasculitis type Henoch Schonlein (klik op foto voor vergroting) [bron: www.dermatlas.med.jhmi.edu] Vasculitis type Henoch Schonlein](../../../afbeeldingen/vasculitis-Henoch-Schonlein-1z.jpg) |
![Vasculitis type Henoch Schonlein bij een volwassene (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Vasculitis type Henoch Schonlein](../../../afbeeldingen/vasculitis-Henoch-Schonlein-2z.jpg) |
Churg
Strauss |
Henoch-Schönlein |
vasculitis |
![Niet wegdrukbare roodheid bij vasculitis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Niet wegdrukbare roodheid bij vasculitis](../../../afbeeldingen/vasculitis-1z.jpg) |
![Paarse bloeduitstortingen bij vasculitis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Paarse bloeduitstortingen bij vasculitis](../../../afbeeldingen/vasculitis-2z.jpg) |
![Vasculitis bij infectie (meningitis) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Vasculitis bij infectie (meningitis)](../../../afbeeldingen/vasculitis-bij-meningitis-1z.jpg) |
vasculitis |
vasculitis |
vasculitis bij
meningitis |
![Leukocytoclastische vasculitis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Leukocytoclastische vasculitis](../../../afbeeldingen/dd-ulcera/vasculitis-1z.jpg) |
![Leukocytoclastische vasculitis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Leukocytoclastische vasculitis](../../../afbeeldingen/dd-ulcera/vasculitis-2z.jpg) |
![Leukocytoclastische vasculitis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Leukocytoclastische vasculitis](../../../afbeeldingen/dd-ulcera/vasculitis-3z.jpg) |
leukocytoclastische vasculitis |
leukocytoclastische vasculitis |
leukocytoclastische vasculitis |
![Leukocytoclastische vasculitis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Leukocytoclastische vasculitis](../../../afbeeldingen/leukocytoclastische-vasculitis-10z.jpg) |
![Leukocytoclastische vasculitis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Leukocytoclastische vasculitis](../../../afbeeldingen/leukocytoclastische-vasculitis-11z.jpg) |
![Leukocytoclastische vasculitis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Leukocytoclastische vasculitis](../../../afbeeldingen/leukocytoclastische-vasculitis-12z.jpg) |
leukocytoclastische vasculitis |
leukocytoclastische vasculitis |
leukocytoclastische vasculitis |
Laboratoriumonderzoek voor
uitsluiten systemische vasculitis: Urinesediment, eiwit, glucose,
hemoglobine kwalitatief, zonodig 24 uurs-urine op eiwit en kreatinine
kwantitatief; faeces op occult bloed, zonodig endoscopie / gastroscopie;
ECG, X-thorax; routine bloedonderzoek: BSE, Hb, Leuko's + diff, totaal
eosinofielen, Na, K, kreatinine, CPK ALAT, Alkalische fosfatase, ASAT, GGT,
amylase. Op indicatie consult oogarts (retina-afwijkingen?), KNO-arts of
neuroloog (EMG). Op indicatie spierbiopt, nierbiopt, longbiopt,
angiografie.
Onderzoek naar onderliggende oorzaken en de
differentiaaldiagnose van small vessel vasculitis: zie onder
leukocytoclastische vasculitis.
Therapie, algemeen:Bij milde
vormen met weinig schade expectatief. Altijd zoeken naar oorzaken en
zomogelijk behandelen.
R/ Topicale steroiden (ulcera: dermovate /
flammazine).
R/ Acetylsalicylzuur, NSAID's als pijnstiller en
ontstekingsremmer bij ulceraties.
R/ Prednison 0.5-1.0 mg/kg (40-60 mg
dd); soms megadoses prednison, m.n. bij nierschade.
R/ Prednison +
azathioprine 1-3 mg/kg (50-200 mg dd); ook combinaties met Endoxan of
Leukeran zijn mogelijk.
R/ Dapson 50-200 mg dd (met name bij IgA
deposities).
R/ Methotrexaat 10-25 mg per week.
R/ Ciclosporine 3-5
mg/kg dd.
R/ Colchicine 2-3 dd 0.6 mg.
R/ Cyclofosfamide 2 mg/kg dd.
R/ Intraveneuze immunoglobulinen (
IvIg)
2 g/kg verdeeld over 2-5 dagen, 1 keer per 4 weken.
R/ Plasmaferese, immunotherapie mab.
Referenties
1. |
NVDV Richtlijn diagnostiek kleine vaten
vasculitis 2010.
PDF |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC,
Amsterdam.