Een vasculitis is een beschadiging van de vaatwand ten gevolge van een inflammatoir proces. Het kan in elk kaliber vaten optreden. Het wordt vaak gezien in de huid (cutane vasculitis) en de nieren (glomerulonefritis), maar kan in principe overal in het lichaam en in elk orgaan optreden (systemische vasculitis). Het belangrijkste mechanisme waardoor vasculitis ontstaat is immuuncomplexdepositie. Immuuncomplexen worden gevormd in de bloedbaan en kunnen neerslaan in vaten, vooral de kleinste vaatjes, zoals de arteriolen en capillairen van de huid en in de nieren, en ze slaan vooral neer op de laagste punten van de bloedbaan waar de stroomsnelheid het laagst is. Daarom zit vasculitis vaak aan de onderbenen, voeten of tenen, of aan de vingers. De immuuncomplexen worden uiteindelijk opgeruimd door leukocyten en macrofagen. Bij het opruimen van de immuuncomplexen kan de vaatwand beschadigd raken. Hierdoor ontstaat lekkage maar ook bloedstolsels in het vat. Bij patiënten die ook een stollingsstoornis hebben (hypercoagulabiliteit) kan uitgebreide occlusie van vaten optreden, met als gevolg necrose van de huid en andere organen.



Klinisch beeld:
De term vasculitis omschrijft geen duidelijk klinisch afgegrensd beeld maar een heterogene groep aandoeningen gekenmerkt door beschadiging van de vaatwand. Vele efflorescenties zijn mogelijk: purpura (niet wegdrukbaar erytheem, palpabele purpura), petechiën, ecchymosen, erythemateuze maculae, papulae, of plaques, urticaria en angio-oedeem, urticariële vasculitis, vesikels, pustels, bullae, cutane noduli en nodi, necrose, ulcera, infarcering, livedo reticularis, pyoderma gangrenosum achtige lesies, EEM-achtige lesies (target lesies), en Sweet-syndroom achtige lesies. Intern kunnen vele andere organen zijn aangedaan: nieren, gewrichten, centraal zenuwstelsel, hart, maagdarmkanaal, ogen, longen, etc.

purpura	ecchymosen	macula	papels	urticaria

pustels	bullae	nodi	ulcera	livedo

pyoderma	EEM	Sweet	purpura	ecchymosen

Indeling van de vasculitiden
Er zijn vele indelingen mogelijk, bijvoorbeeld op grond van:
Grootte van de aangedane vaten: small vessels (kleine arterietakjes, arteriolen, capillairen, venulen), medium size vessels (zoals a. renalis, hepatica, coronaria, mesenterica), of large vessels (aorta, a. temporalis).
Type infiltraat: polymorfonucleair met leukocytoclasie (o.a. leukocytoclastische vasculitis, Henoch-Schönlein purpura, erythema elevatum diutinum, Sweet syndroom, erythema nodosum (vroege fase), polyarteritis nodosa); lymfocytair (toxicodermie, EEM, erythema nodosum (late fase), pityriasis lichenoides acuta, dysproteinurie, macroglobulinemie, malignant atrophic papulosis, perniosis, pyoderma gangrenosum, LE); granulomateus (Wegener, Churg-Strauss, Lepra, Syphilis, TBC, erythema induratum (Bazin), lymfomatoide granulomatosis, eosinophilic and necrotizing focal granulomas, granuloma faciale, giant cell arteritis, Takayasu's syndroom, Cogans syndroom, lethal midline granuloma); eosinofiel (eosinofiele vasculitis, toxicodermie, Churg-Strauss).
Klinisch beeld. Een aantal goed omschreven klinische syndromen wordt afgegrensd, zoals: cutane leukocytoclastische vasculitis, arteritis temporalis, Takayasu's arteritis, polyarteritis nodosa, ziekte van Kawasaki, Wegeners granulomatose, Churg-Strauss syndroom, Henoch Schönlein purpura, essential (mixed) cryoglobulinaemic vasculitis, hypergammaglobulinaemic purpura van Waldenström, (hypocomplementemische) urticariële vasculitis, erythema elevatum diutinum, Goodpasture syndroom.

De Chapel Hill classificatie (consensusbijeenkomst van reumatologen in 1994) deelt de vasculitiden in naar vaatgrootte, waarbij ook de belangrijkste klinische entiteiten overzichtelijk kunnen worden ingedeeld. Te beginnen met de aorta en zijn grote zijtakken. Die kunnen zijn aangedaan door Takayasu arteritis en arteritis temporalis. Dan de middelgrote tot kleine arterien. Als cutane verschijnsel kunnen noduli worden gezien, en de ziektebeelden die dit kunnen veroorzaken zijn polyarteritis nodosa, de ziekte van Kawasaki, Wegener’s granulomatose, Churg-Strauss syndroom, en microscopische polyangiitis. Dan de arteriolen, capillairen en venulen, met als cutaan verschijnsel meestal purpura. Dit wordt meestal veroorzaakt door een leukocytoclastische vasculitis, beperkt tot de huid. Oude namen daarvoor, die beter niet meer gebruikt kunnen worden, zijn vasculitis allergica of hypersensitivity vasculitis. Het begrip hypersensitivity vasculitis wordt nog wel gebruikt voor een cutane leukocytoclastische vasculitis veroorzaakt door geneesmiddelen. Purpura kunnen echter ook gezien worden bij Henoch-Schönlein vasculitis en bij essentiële cryoglobulinemie vasculitis, en bij microscopische polyangiitis, Wegener, en Churg Strauss syndroom.

Pathogenese:
De aanleiding is meestal het hechten aan de vaatwand van circulerende immuuncomplexen (immuuncomplexvasculitis, cryoglobulinemie), waarbij complementactivatie optreedt. Soms ontstaat complexvorming tegen een locaal antigeen in de vaatwand (b.v. Goodpasture en Kawasaki syndroom) of in het weefsel (b.v. meningococcen). Door C5a en C3a aangetrokken leucocyten zijn vervolgens verantwoordelijk voor de vaatschade. Bij het opruimen (fagocyteren) van de immuuncomplexen komen o.a. proteasen vrij die de vaatwand aantasten. Het neerslaan van immuuncomplexen kan geluxeerd worden door vasodilatie en verhoogde vasopermeabiliteit, door stasis, afknelling, koude (cryoglobulinemie), of verhoogde viscositeit. Een ander mechanisme is leukocytenactivatie door ANCA's (o.a. bij Wegener, Churg-Strauss, en microscopische polyangiitis), gevolgd door adhesie aan de vaatwand.

Histologisch onderzoek:
Soms worden hoog dermaal met erytrocyten gevulde gedilateerde capillairen gevonden, hetgeen wijst op stuwing of distaal geblokkeerde capillairen. Verder endotheel proliferatie. Bij echte arteritis zijn verdikte vaatwanden met fibrine depositie, neutrofiele infiltratie en locale necrose te zien. In de spleten tussen endotheelcellen is fibrine aantoonbaar dat ook rond de vaten neerslaat. Ook andere serumeiwitten lekken uit de capillairen, maar fibrinogeen polymeriseert bij contact met het omliggend bindweefsel (collageen) tot fibrine en blijft aanwezig. Bij afbraak door het fibrinolytische systeem kunnen chemotactische splitprodukten worden gevormd. Bij vaatschade wordt endotheelzwelling en erytrocyten extravasatie gezien. Meestal worden grote hoeveelheden neutrofiele granulocyten, en kernpuin gezien (leukocytoclasie). Soms wordt een voornamelijk monocytair infiltraat aangetroffen (lymfocyten, macrofagen), maar het is niet duidelijk dit een variant is of afhankelijk van het moment van biopteren. Zie ook onder lymfocytaire vasculitis. Lymfocytaire infiltraten zouden samengaan met normocomplementaire vasculitis, neutrofielen met complementverbruik. Grote hoeveelheden eosinofielen kunnen worden aangetroffen bij varianten als allergische granulomatose. Diverse immunoglobulinen en C3 kunnen worden aangetoond in recente lesies. Een geheel ander beeld wordt gevonden bij de granulomateuze vormen van vasculitis.

leukocytoclastische vasculitis	fibrine in vaten	trombocyten kleuring

Systemische afwijkingen, systemische vasculitis:
Naast koorts en malaise kunnen diverse organen zijn aangedaan. De nieren, in wisselende mate variërend van microscopische proteinurie/hematurie tot ernstige focale, membranoproliferatieve of diffuse proliferatieve glomerulonefritis, leidend tot acute of chronische nierinsufficiëntie. Gewrichten: arthralgiën en soms arthritis (m.n. knie, elleboog, en kleinere gewrichten van handen en voeten), zowel symmetrisch, asymmetrisch, als verspringend, en voorbijgaand in dagen of weken. Komt vaak voor, vooral bij Henoch Schönlein, essential mixed cryoglobulinemie, en bacteriële/virale vasculitis. Diagnostiek: pijn bij beweging, soms erytheem, oedeem of calor, zelden hydrops, zelden afwijkingen op röntgenfoto. Tractus digestivus leasies kunnen zich uiten als buikpijn, misselijkheid en braken, meleana, ileus, haematemesis, intussusceptie, en zelden darminfarcten en perforatie. CZS: neurologische verschijnselen kunnen o.a. zijn voorbijgaande hoofdpijn, dubbelzien, dysphagie, mononeuritis multiplex, en polyneuropathie, met hypesthesie en paresthesie aan de onderste extremiteiten. Ogen: retina vasculitis, conjunctivitis, keratitis, pseudotumor cerebri. KNO: infiltraten (bij granulomateuze vasculitis) Ook hart (angiitis myocard, pericarditis) en longen (asymptomatisch, hoesten, bloed opgeven) kunnen bij ernstige systemische varianten zijn aangedaan. Soms ook hepatitis en pancreatitis.

Belangrijkste kenmerken van de verschillende typen vasculitis:
Takayasu arteritis is een granulomateuze arteritis van de aorta en zijn directe aftakkingen. Het komt meestal voor bij patiënten onder de 50. Arteritis temporalis is ook een vasculitis met reuscellen oftewel giant cell arteritis. Het is een granulomateuze arteritis van de aorta en aftakkingen, met een voorkeur voor de extracraniële takken, met name de arteria temporalis. Het komt meestal voor bij patiënten boven de 50 en is vaak geassocieerd met polymyalgia rheumatica. Polyarteritis nodosa is een necrotiserende ontsteking van de middelgrote en kleine arterietakjes. Bij de definitie van de klassieke periarteritis nodosa hoort geen glomerulonefritis, maar in de praktijk wordt die combinatie toch wel gezien. Er is geen vasculitis in arteriolen, capillairen of venulen. De ziekte van Kawasaki is een arteritis van grote, middelgrote en kleine arterietakjes. Het gaat gepaard met een lymfadenopathie, vandaar de naam mucocutaan lymfklier syndroom. Het komt het meest voor bij kinderen onder de 10 jaar, vooral tussen 1 en 2 jaar. Een van de klinische symptomen is hoge koorts, langer dan 5 dagen durend, andere verschijnselen zijn een exantheem, kloofjes in de lippen, een rode aarbeientong, en vervellingen aan de vingertoppen. De ziekte van Wegener is een granulomateuze ontsteking van middelgrote en kleine vaten, vaak gecombineerd met een granulomateuze ontsteking van de longen en een necrotiserende glomerulonefritis. Er worden frequent ANCA's gevonden, vooral c-ANCA. Het Churg-Strauss syndroom is een granulomateuze (en eosinofiele) ontsteking van middelgrote en kleine arteriën gecombineerd met een granulomateuze ontsteking van de longen. Het is vaak geassocieerd met astma en eosinofile, en er worden frequent ANCA's aangetroffen, vooral p-ANCA. Microscopische polyangiitis is een necrotiserende vasculitis van capillairen, venulen en arteriolen, soms ook middelgrote arteriën, met weinig tot geen immuuncomplexdepositie, vaak glomerulonefritis, soms pulmonaire capillaritis, en vaak geassocieerd met ANCA's. Cryoglobulinemie vasculitis is een vasculitis van arteriolen, capillairen en venulen, gekenmerkt door de aanwezigheid van cryoglobulinen. De cryoglobulinen precipiteren met name in de huid en nieren, en de depositie in de huid kan worden geluxeerd door koude. De meest frequente oorzaken zijn al genoemd, de ziekte van Kahler bij type I, hepatitis C infectie bij type II, en chronische inflammatoire aandoeningen waaronder auto-immuunziekten bij type III. Henoch-Schönlein purpura is een vasculitis van arteriolen, capillairen en venulen. Het is een leukocytoclastische vasculitis met depositie van IgA immuuncomplexen. In het klassieke geval zijn 4 organen aangedaan: de huid, de darmen, de nieren en de gewrichten. Het komt vooral voor bij jongeren, de helft is onder de 5 jaar, en het is verantwoordelijk voor 15% van alle nierinsufficienties bij kinderen. IgA-vasculitis is een overkoepelend begrip. Ook ouderen kunnen een IgA vasculitis hebben. Cutane leukocytoclastische vasculitis komt het meest voor. Klinisch uit zich dit meestal als palpabele purpura, maar talloze andere manifestaties zijn mogelijk. Histologisch betreft het een vasculitis van de kleine vaten, dus arteriolen, capillairen en venulen. De toevoeging cutaan suggereert dat het beperkt is tot de huid, maar dat is niet altijd zo. Een cutane vasculitis kan onderdeel uitmaken of voorbode zijn van een systemische vasculitis. Meestal is dat niet het geval, maar aanvullend onderzoek is nodig om systemische vasculitis uit te sluiten.

arteritis temporalis	polyarteritis nodisa	Wegener

Churg Strauss	Henoch-Schönlein	vasculitis

vasculitis	vasculitis	vasculitis bij meningitis

leukocytoclastische vasculitis	leukocytoclastische vasculitis	leukocytoclastische vasculitis

leukocytoclastische vasculitis	leukocytoclastische vasculitis	leukocytoclastische vasculitis

Laboratoriumonderzoek voor uitsluiten systemische vasculitis:
Urinesediment, eiwit, glucose, hemoglobine kwalitatief, zonodig 24 uurs-urine op eiwit en kreatinine kwantitatief; faeces op occult bloed, zonodig endoscopie / gastroscopie; ECG, X-thorax; routine bloedonderzoek: BSE, Hb, Leuko's + diff, totaal eosinofielen, Na, K, kreatinine, CPK ALAT, Alkalische fosfatase, ASAT, GGT, amylase. Op indicatie consult oogarts (retina-afwijkingen?), KNO-arts of neuroloog (EMG). Op indicatie spierbiopt, nierbiopt, longbiopt, angiografie.
Onderzoek naar onderliggende oorzaken en de differentiaaldiagnose van small vessel vasculitis: zie onder leukocytoclastische vasculitis.

Therapie, algemeen:
Bij milde vormen met weinig schade expectatief. Altijd zoeken naar oorzaken en zomogelijk behandelen.
R/ Topicale steroiden (ulcera: dermovate / flammazine).
R/ Acetylsalicylzuur, NSAID's als pijnstiller en ontstekingsremmer bij ulceraties.
R/ Prednison 0.5-1.0 mg/kg (40-60 mg dd); soms megadoses prednison, m.n. bij nierschade.
R/ Prednison + azathioprine 1-3 mg/kg (50-200 mg dd); ook combinaties met Endoxan of Leukeran zijn mogelijk.
R/ Dapson 50-200 mg dd (met name bij IgA deposities).
R/ Methotrexaat 10-25 mg per week.
R/ Ciclosporine 3-5 mg/kg dd.
R/ Colchicine 2-3 dd 0.6 mg.
R/ Cyclofosfamide 2 mg/kg dd.
R/ Intraveneuze immunoglobulinen (IvIg) 2 g/kg verdeeld over 2-5 dagen, 1 keer per 4 weken.
R/ Plasmaferese, immunotherapie mab.





Referenties

1.	NVDV Richtlijn diagnostiek kleine vaten vasculitis 2010. PDF

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.