Verrucae plantares (zie ook verruca vulgaris) zijn verruceuze, bloemkoolachtige tumoren, veroorzaakt door infectie met humaan papilloma virus (HPV), vooral HPV type 1,2,4,27 en 57. Wratten zijn besmettelijk, ze worden overgebracht door contact met iemand die wratten heeft. De gewone wrat (verruca vulgaris) zit meestal op de vingers of handen, of op de voetzool, en wordt vaak al op jonge leeftijd opgelopen. De wratten op de voetzool (verruca plantaris) worden waarschijnlijk opgelopen via geïnfecteerde huidschilfers en stukjes wrat door op blote voeten rondlopen in gemeenschappelijke ruimtes (kleedkamers, doucheruimten, zwembaden, gymnastieklokalen, spreekkamers).

Wratten gaan meestal vanzelf weer over na enkele maanden tot jaren. Voetwratten (verruca plantaris) en wratten onder de nagel kunnen heel hardnekkig zijn, en zijn ook moeilijk te behandelen. Patiënten met een afweerstoornis (HIV, immunosuppressiva, congenitale immuundeficiënties) zijn extra bevattelijk. Zij kunnen uitgebreide therapieresistente verrucae oplopen.

Andere varianten van HPV geïnduceerde wratten zijn verruca plana, verruca filliformis, condylomata acuminata, en de Buschke-Lowenstein tumor.



DD:
Likdoorn (clavus), congenitale focale palmoplantaire keratosen, benigne en maligne tumoren van de voetzool, verruceus carcinoom.

Therapie:
De meest effectieve behandelingen zijn aanstippen met salicylzuurpreparaten en bevriezen met vloeibare stikstof. In beide gevallen is het belangrijk om de overliggende dikke hoornlaag goed te verwijderen (schrapen met een mesje), anders wordt het diepe gedeelte van de wrat niet goed bereikt. Solitaire wratten reageren goed op 2-4 wekelijks aanstippen met vloeibare stikstof, mits diep genoeg gevroren wordt. Het nadeel van vriezen is de pijn. Ook de andere methoden veroorzaken echter pijn. In zeer hardnekkige gevallen valt elektrocoagulatie onder lokale of algehele anesthesie te overwegen; bij ouderen eventueel radiotherapie. In het buitenland (VS en Zuid-Amerika) is CPS oplossing verkrijgbaar (cantharidine (1%), podophylline (5%), en salicylzuur (30%)). In een meta-analyse van lokale behandelingen van recalcitrante voetwratten uit 2024 waren de meest effectieve behandelingen CPS oplossing of intralesionaal bleomycine.

Receptgeneesmiddelen:
R/ Collodium ad verrucas FNA (salicylzuurcollodium 20% FNA). Dagelijks alleen op wrat aanbrengen, dagelijks wegschuren.
R/ Salicylzuurzalf 40% LNA (acidum salicylicum 40% in vaseline). Omgevende huid afplakken met pleister, dagelijks verweekte gedeelten verwijderen met nagelvijl.
R/ Ditranolsalicylzuurcollodium FNA (3% ditranol + 25% salicylzuur in collodium elasticum). 1-2 dd onder pleister aanbrengen.
R/ Salicylzuurzalf 20-50% FNA overdag + Efudix (fluorouracil) crème 's nachts.
R/ combinaties van Efudix crème en salicylzuur in een magistraal product, bijvoorveeld fluorouracil 5%, salicylzuur 35%, in vaseline album.
R/ salicylzuur 10%, DMSO 8% in Efudix crème, 3 dd aanstippen.
R/ combineren van meerdere producten in een rotatieschema, bijvoorbeeld dag 1 20% salicylzuur, dag 2 ditranolsalicylzuurcollodium FNA, en dag 3 Efudix (5-fluoro-uracil) creme. Tussendoor blijven vijlen, schuren, schaven, snijden en afplakken.
R/ monochloorazijnzuur (verzadigde oplossing), 1x per 2 weken wrat mee aanstippen door de arts.
R/ Aldara (imiquimod) 5% crème 's ochtends en salicylzuur 20% in vaseline 's nachts.
R/ formaldehyde oplossing (36%) 4 g, Efudix crème ad 20 g. 2 dd met handschoenen aanbrengen. Vanwege het vermeend carcinogeen en sensibiliserend effect van formaldehyde zullen sommige apothekers weigeren dit te bereiden.
R/ bleomycine 1 U/ml intralesionaal. Niet bij zwangeren of tijdens lactatie. Geleverd in koel te bewaren ampullen met 15 U, dit oplossen in 15 ml 0.9% NaCl of in lidocaïne 1% oplossing met of zonder adrenaline, de eindsterkte is dan 1 U/ml in lidocaïne. Methode: zeer oppervlakkig inspuiten (luerlok, veiligheidsbril), of druppel op de wrat aanbrengen (eventueel rondom afplakken met Duoderm) en vloeistof met veel dunne naaldprikken in de wrat brengen. Na injectie afdekken met pleister of tweede Duodermplak, dit 2 dagen laten zitten. Zonodig eens per 2-6 weken herhalen. Per wrat circa 0.1-0.3 ml inspuiten, maximaal 2 ml per sessie. Zie verder onder bleomycine bij verruca plantaris.
R/ podofylline 25% in collodium FNA.
R/ acitretine 1 dd 10-30 mg gedurende 6 -12 weken.
R/ cidofovir i.v. bij ernstige verruca bij HIV en andere afweerstoornissen.
R/ CPS oplossing (cantharidine 1%, podophylline 5%, salicylzuur 30%). Niet in Nederland verkrijgbaar.

Zelfzorgmiddelen:
R/ Endwarts (mierenzuur, water, glycerol, citroenolie) aanstipvloeistof. De wrat 2-3 keer een seconde lang aanstippen met het bijgeleverde wattenstaafje, 1 keer per week gedurende 5-15 weken. Circa 18-22 euro voor 5 ml.
R/ Duofilm (salicylzuur en melkzuur, aanstipvloeistof, hecht goed aan de wrat). Circa 7 euro voor 15 ml.
R/ Formule W wrattenpen (trichloorazijnzuur). Twee keer per dag gedurende 4 dagen. Zonodig herhalen. Circa 10 euro.
R/ Wartner wratten pen (trichloorazijnzuur gel). Breng de gel tweemaal per dag aan gedurende 4 dagen en wacht daarna 4 dagen. Als de wrat niet volledig verdwenen is, kan de behandeling tot 4 maal herhaald worden met telkens een rustperiode van 4 dagen tussen de behandelingen. Circa 14-20 euro.
R/ Wartner wratten verwijderaar. Cryotherapie at home met dimethylether - propaan spray. Hiermee worden niet zulke lage temperaturen bereikt als met de echte stikstof, maar het bevriest wel. Circa 20 euro voor 50 ml.
R/ Histofreezer. Cryotherapie at home met dimethylether - propaan spray. Hiermee worden niet zulke lage temperaturen bereikt als met de echte stikstof, maar het bevriest wel. Circa 50 euro voor 2 x 80 ml.
R/ Wortie wratten verwijderaar. Cryotherapie at home met dimethylether - propaan spray. Hiermee worden niet zulke lage temperaturen bereikt als met de echte stikstof, maar het bevriest wel. Circa 15-19 euro voor 50 ml.
R/ Heltiq wrat weg. Cryotherapie at home met dimethylether - propaan spray. Hiermee worden niet zulke lage temperaturen bereikt als met de echte stikstof, maar het bevriest wel. Circa 13-18 euro voor 38 ml.
R/ Podofyllotoxine (Condyline) is eigenlijk bedoeld voor condylomen maar kan in combinatie met wegschuren van de eeltlaag ook enig effect hebben.

Cryotherapie en elektrocoagulatie:
Bevriezen (cryotherapie). Richt met de Cryac, pulsgewijs, op het midden van de verruca. Of met de wattenstok, stip alleen het centrum van de wrat aan. Vandaar uit moet er een vriesfront ontstaan dat zich uitbreidt tot aan de basis van de wrat. Ga daarna nog door totdat er een witte ijsrand van 1 mm zichtbaar is rond de basis. Alleen als men dit randje ijs ziet ontstaan kan men er van uitgaan dat zich een ijsbal heeft gevormd die groot genoeg is om ook het diepere deel van de wrat mee te nemen. De bedoeling is dat er een blaar ontstaat waarbij de wrat in het blaardak achterblijft. Voor het goed bevriezen van voetwratten eerst al het eelt verwijderen met een mesje. De effectiviteit van vriezen, mits herhaaldelijk toegepast (elke 2-4 weken) ligt rond de 40%. Het is sterk afhankelijk van de ervaring en techniek. Vaak wordt niet diep genoeg bevroren.
Electrocoagulatie. Teken af wat er weg moet. Verdoven ruim rondom. Zonodig eerst de hoornlaag verwijderen met curette voor goed elektrisch contact. Gebruik een klein bolletje (2 mm) en kies de snijstand (geel) met effect 2 en een voldoende hoog energieniveau. Met deze instelling verdampt al het weefsel en kan de wrat in laagjes worden verwijderd tot de gewenste diepte, net als met de CO2 laser. Dat kan diep zijn, tot in de dermis, net boven het subcutane vet, waarbij eerst nog de dikke hoornlaag geheel er af moet. Veeg gecarboniseerde lagen er steeds weer af met een ruw katoenen gaas, met alcohol (pas op brandgevaar), of knip het weg. Herhaal vervolgens de coagulatie in de snijstand totdat de goede diepte is bereikt. Vervolgens in de coagulatie stand (blauw) en met een hoog energieniveau over het hele oppervlak stipjes zetten. Dit werkt bloedstelpend, maar ook ontstaat wondcontractie en de hitte inactiveert het wrattenvirus. Dit geeft een voordeel t.o.v. cryotherapie. Zorg voor goede afzuiging. Er zijn studies die levende viruspartikels hebben aangetroffen in elektrocoagulatiedampen. Overdracht van verruca via deze weg naar artsen en verpleegkundigen is echter nog nooit beschreven.
Electrocoagulatie is een van de meest effectieve behandelingen, maar laat wel diepe littekens achter en veroorzaakt veel napijn en ook het verdoven van de voetzool kan erg pijnlijk zijn. Lopen na de ingreep kan enkele weken moeilijk zijn. Alleen doen bij ernstige klachten als alle andere behandelingen hebben gefaald, en na goede voorlichting aan de patiënt over de procedure.



Voor voorbeelden van elektrocagulatie van wratten zie:
- elektrocagulatie van wratten 1
- elektrocagulatie van wratten 2
- elektrocagulatie van wratten 3

CO2-laser, pulsed dye laser.
Ook nog genoemd wordt PDT (fotodynamische therapie), matig effect, en radiotherapie.

In een studie uit 2002 bij circa 60 patiënten werd effect beschreven van afplakken met Duct tape (stevige kleefpleister, verkrijgbaar bij de bouwmarkt). Duct tape zou effectiever zijn dan cryotherapie (genezing binnen 4 weken bij 22 van de 26 patiënten). Gebruik: net iets groter dan de wrat op maat knippen, en 6 dagen laten zitten. Dan verwijderen, weken in water, en de hoornlaag zoveel mogelijk van de wrat afschuren met een schuursponsje of puimsteen. De aansluitende nacht niet afdekken, de volgende ochtend opnieuw duct tape aanbrengen voor 6 dagen. In Nederland is deze studie echter herhaald in 2006, en de conclusie was dat het afplakken met duct tape niet effectief is. In 2007 is nog een studie verschenen met als conclusie dat Duct tape helemaal niet werkt.

Vaccinatie met HPV vaccin
Er zijn case reports waarin wordt beschreven dat voetwratten verdwenen na vaccinatie met een HPV vaccin, of na intralesionale injectie van het vaccin in de voetwratten. Het kan echter niet worden uitgesloten dat deze gevallen berusten op spontane genezing. De HPV vaccins zijn gericht op de HPV types die genitale wratten, cervixcarcinoom, anuscarcinoom, en andere anogenitale carcinomen veroorzaken, en dat zijn andere typen dan de humane papillomavirussen die voetwratten veroorzaken. Voetwratten worden het meest veroorzaakt door HPV 1,2,4,27 en 57. De complete lijst met verruca vulgaris geassocieerde virussen omvat HPV 1,2,3,4,27,57,60,63,65,66, en 156. Het meest effectieve HPV vaccin Gardasil-9 (3 injecties op 0, 1 en 6 maanden, 152 euro per vaccin) vaccineert tegen HPV 6,11,16,18,31,33,45,54, en 58. Daar is dus geen enkele overlap tussen. Het goedkopere Cervarix (113 euro), dat in het Rijksvaccinatieprogramma zit, vaccineert alleen tegen HPV 16 en 18, Gardasil-4 (128 euro) vaccineert tegen HPV 6,11,16 en 18.
Een theorie is dat de vaccinatie het immuunsysteem stimuleert, en dat daardoor ook verruca vulgares worden opgeruimd. Als dat klopt dan zou men kunnen analyseren of de meisjes die zich vanaf 2009 hebben laten vaccineren minder last hadden van voet- en handwratten. Maar dat wordt niet ergens structureel bijgehouden, en er zijn confounders (diverse verschillen tussen de meisjes die zich niet hebben laten vaccineren en de meisjes die dat wel hebben gedaan). Een complete vaccinatie met Gardasil-9 kost 456 euro, en de kosten daarvan worden niet vergoed door de zorgverzekering.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.