Wratten zijn verruceuze, bloemkoolachtige tumoren, veroorzaakt door infectie met humaan papilloma virus (HPV). Wratten zijn besmettelijk, ze worden overgebracht door contact met iemand die wratten heeft. De gewone wrat (verruca vulgaris) zit meestal op de vingers of handen, of op de voetzool, en wordt vaak al op jonge leeftijd opgelopen. De wratten op de voetzool (verruca plantaris) worden waarschijnlijk opgelopen via geïnfecteerde huidschilfers en stukjes wrat door op blote voeten rondlopen in gemeenschappelijke ruimtes (kleedkamers, doucheruimten, zwembaden, gymnastieklokalen, spreekkamers. Vlakke wratten (verruca plana) zijn kleiner en zitten vaak op de handruggen.

Andere varianten van HPV geïnduceerde wratten zijn verruca plana, verruca filliformis, condylomata acuminata, en de Buschke-Löwenstein tumor. Verrucae vulgares (plantaris, palmaris) worden meestal veroorzaakt door typen 1, 2, 4, 57; verrucae planae door 3, 10; condylomen door 6, 11; Buschke-Löwenstein door 13, 32.

Wratten gaan meestal vanzelf weer over na enkele maanden tot jaren (1-2 jaar). Voetwratten (zie onder verruca plantaris) en wratten onder de nagel kunnen heel hardnekkig zijn, en zijn ook moeilijk te behandelen. Patiënten met een afweerstoornis (HIV, immunosuppressiva, congenitale immuundeficiënties) zijn extra bevattelijk. Zij kunnen uitgebreide therapieresistente verrucae oplopen.



DD:
Likdoorn (clavus), congenitale focale palmoplantaire keratosen, benigne en maligne tumoren van de voetzool, verruceus carcinoom.

Therapie:
Omdat de behandeling pijnlijk is en wratten meestal (bij 65%) vanzelf genezen binnen 2 jaar is het ook een optie om niets te doen en af te wachten. Redenen om toch te behandelen zijn pijn door de wrat, cosmetische redenen, en het voorkomen van verdere uitbreiding door auto-inoculatie. De meest effectieve behandelingen zijn aanstippen met salicylzuurpreparaten en bevriezen met vloeibare stikstof. In beide gevallen is het belangrijk om de overliggende dikke hoornlaag goed te verwijderen, anders wordt het diepe gedeelte van de wrat niet goed bereikt. Solitaire wratten reageren goed op 2-4 wekelijks aanstippen met vloeibare stikstof, mits diep genoeg gevroren wordt. Het nadeel van vriezen is de pijn. Ook de andere methoden veroorzaken echter pijn. Wratten onder de nagel zijn zeer moeilijk te behandelen, soms is nagelextractie nodig. Met de zelfzorgmiddelen, die niet vergoed worden, kunnen ook goede resultaten worden bereikt mits ze op de goede wijze worden gebruikt door de patiënt of de ouders.

Receptgeneesmiddelen:
R/ Collodium ad verrucas FNA (salicylzuurcollodium 20% FNA). Dagelijks alleen op wrat aanbrengen, dagelijks wegschuren.
R/ Salicylzuurzalf 20-40% LNA.
R/ Ditranolsalicylzuurcollodium FNA (3% ditranol + 25% salicylzuur in collodium elasticum). 1-2 dd onder pleister aanbrengen.
R/ Salicylzuurzalf 20-50% FNA overdag + Efudix (fluorouracil) crème 's nachts.
R/ combinaties van Efudix crème en salicylzuur in een magistraal product, bijvoorveeld fluorouracil 5%, salicylzuur 35%, in vaseline album.
R/ monochloorazijnzuur (verzadigde oplossing), 1x per 2 weken wrat mee aanstippen door de arts.
R/ Aldara (imiquimod) 5% crème 's ochtends en salicylzuur 20% in vaseline 's nachts.
R/ bleomycine 1 U/ml intralesionaal (zie onder verruca plantaris).
R/ podofylline 25% in collodium FNA.
R/ acitretine 1 dd 10-30 mg gedurende 6 -12 weken.
R/ cidofovir i.v. bij ernstige verruca bij HIV en andere afweerstoornissen.

Zelfzorgmiddelen:
R/ Endwarts (mierenzuur, water, glycerol, citroenolie) aanstipvloeistof. De wrat 2-3 keer een seconde lang aanstippen met het bijgeleverde wattenstaafje, 1 keer per week gedurende 5-15 weken. Circa 18-22 euro voor 5 ml.
R/ Duofilm (salicylzuur en melkzuur, aanstipvloeistof, hecht goed aan de wrat). Circa 7 euro voor 15 ml.
R/ Formule W wrattenpen (trichloorazijnzuur). Twee keer per dag gedurende 4 dagen. Zonodig herhalen. Circa 10 euro.
R/ Wartner wratten pen (trichloorazijnzuur gel). Breng de gel tweemaal per dag aan gedurende 4 dagen en wacht daarna 4 dagen. Als de wrat niet volledig verdwenen is, kan de behandeling tot 4 maal herhaald worden met telkens een rustperiode van 4 dagen tussen de behandelingen. Circa 14-20 euro.
R/ Wartner wratten verwijderaar. Cryotherapie at home met dimethylether - propaan spray. Hiermee worden niet zulke lage temperaturen bereikt als met de echte stikstof, maar het bevriest wel. Circa 20 euro voor 50 ml.
R/ Histofreezer. Cryotherapie at home met dimethylether - propaan spray. Hiermee worden niet zulke lage temperaturen bereikt als met de echte stikstof, maar het bevriest wel. Circa 50 euro voor 2 x 80 ml.
R/ Heltiq wrat weg. Cryotherapie at home met dimethylether - propaan spray. Hiermee worden niet zulke lage temperaturen bereikt als met de echte stikstof, maar het bevriest wel. Circa 13-18 euro voor 38 ml.
R/ Wortie wratten verwijderaar. Cryotherapie at home met dimethylether - propaan spray. Hiermee worden niet zulke lage temperaturen bereikt als met de echte stikstof, maar het bevriest wel. Circa 15-19 euro voor 50 ml.
R/ Podofyllotoxine (Condyline) is eigenlijk bedoeld voor condylomen maar kan in combinatie met wegschuren van de eeltlaag ook enig effect hebben.

Cryotherapie en elektrocoagulatie:
Bevriezen (cryotherapie). Richt met de Cryac, pulsgewijs, op het midden van de verruca. Of met de wattenstok, stip alleen het centrum van de wrat aan. Vandaar uit moet er een vriesfront ontstaan dat zich uitbreidt tot aan de basis van de wrat. Ga daarna nog door totdat er een witte ijsrand van 1 mm zichtbaar is rond de basis. Alleen als men dit randje ijs ziet ontstaan kan men er van uitgaan dat zich een ijsbal heeft gevormd die groot genoeg is om ook het diepere deel van de wrat mee te nemen. De bedoeling is dat er een blaar ontstaat waarbij de wrat in het blaardak achterblijft. Ook aan de handen kan eerst eelt verwijderen nodig zijn. De effectiviteit van vriezen, mits herhaaldelijk toegepast (elke 2-4 weken) ligt rond de 40%. Het is sterk afhankelijk van de ervaring en techniek. Vaak wordt niet diep genoeg bevroren.
Elektrocoagulatie. Verdoven rondom. Eventueel eerst curetteren of debulken met de elektrische lis, daarna met een klein bolletje de bodem dichtbranden. De hitte inactiveert het wrattenvirus, dit geeft een voordeel t.o.v. cryotherapie. Nadelen zijn de pijn van het verdoven, de napijn van de wonden, en de kans op littekenvorming. Zorg voor goede afzuiging vanwege de nare geur. Er zijn studies die levende viruspartikels hebben aangetroffen in elektrocoagulatiedampen. Overdracht van verruca via deze weg naar artsen en verpleegkundigen is echter nog nooit beschreven.
Fotodynamische therapie bij periunguale wratten.
Pulsed Dye laser (585-nm).
Radiotherapie.



Voor voorbeelden van elektrocagulatie van wratten zie:
- elektrocagulatie van wratten 1
- elektrocagulatie van wratten 2
- elektrocagulatie van wratten 3

Immunotherapie:
Verruca kunnen ook worden behandeld met immunotherapie. Er zijn contactallergenen die bij bijna iedereen een contacteczeem veroorzaken zoals dinitrochlorobenzeen (DNCB), squaric acid dibutyl ester (SADBE) en difencyprone, diphenylcyclopropenon (DPCP). DNCB heeft mutagene effecten in de Ames test en wordt daarom niet meer gebruikt. DPCP heeft het voordeel boven SADBE dat het stabieler is in het gebruikelijke oplosmiddel, aceton. Degenen die het aanbrengen moeten handschoenen dragen.
R/ Difencyprone immunotherapie: eerst sensibiliseren met 0.2 ml 0.1% oplossing op mediale zijde onderarm gedurende 24 uur. Als er geen eczeemreactie optreedt, herhalen na 2 en zonodig 4 weken. Na sensibiliseren 1-2 dd dyfencyprone oplossing 0.01% aanbrengen; zonodig dosis verhogen (0.025%, 0.05%, 0.1%, 0.5%, en 1.0%).
R/ Squarid acid dibutylester (SADBE): eerst sensibiliseren met 2% oplossing in aceton op bovenarm gedurende 12 uur. Na een week beginnen met 0.2% SADBE oplossing 3 x per week, zonodig verhogen naar 0.3% en dagelijks aanbrengen.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.