Vitiligo is een verworven pigmentstoornis gekenmerkt door het ontstaan van gedepigmenteerde maculae, veroorzaakt door het verdwijnen van melanocyten in de epidermis. Ook de haren kunnen wit worden (poliosis). Het komt voor bij circa 0.5% van de populatie. Het kan op iedere leeftijd ontstaan, meestal < 20 jaar. Vitiligo kan emotioneel zeer belastend zijn, vooral als de plekken zichtbaar zijn, zoals in het gelaat of op de handen. Bij een gepigmenteerde huid is het door het contrast zeer zichtbaar. In Tropische landen, zoals India, waar het vaak voorkomt vormt de aandoening een groter sociaal probleem, door vooroordelen, onwetendheid, taboes, gebrek aan begrip, en verwarring van vitiligo met lepra of andere infectieziekten.



Klinisch beeld:
Scherp begrensde gedepigmenteerde maculae (vaak symmetrisch) van verschillende grootte en vorm, geleidelijk uitbreidend. Soms een gehyperpigmenteerde rand, de lijnentekening in de lesie is normaal. Voorkeurslocaties voor vitiligo zijn de regio anogenitalis, hand, rug, voeten, gelaat, oksels en andere lichaamsplooien. Soms ook op slijmvliezen. Het kan ontstaan op drukplaatsen, op plaatsen van herhaald trauma of letsel (Köbner fenomeen). Haren in de laesies kunnen wit of grijs zijn. De plekken kunnen makkelijk verbranden in de zon vanwege de ontbrekende melanocyten.



Gegeneraliseerde vitiligo is per definitie symmetrisch. Bij slechts één of enkele laesies (focale vitiligo) kan nog niet worden vastgesteld of het een beginnende gegeneraliseerde vitiligo of een segmentale vitiligo is. De segmentale vitiligo is unilateraal en wordt daarom ook unilaterale of zosteriforme vitiligo genoemd. De aandoening is echter niet dermatomaal, maar pseudo-dermatomaal. Verder wordt onderscheid gemaakt tussen stabiele en instabiele (nog uitbreidende) vitiligo. Bij segmentale vitiligo is er vaker sprake van stabiliteit dan bij de non-segmentale vorm.

DD: piebaldisme, naevus depigmentosus, naevus anaemicus, halo naevus, syndroom van Waardenburg, poliosis circumscripta, tubereuze sclerose, incontinentia pigmenti achromicans, hypopituitarisme, lichen sclerosus, Vogt-Koyanagi-Harada syndroom, Ziprkowski-Margolis syndrome, (pseudo-)leukoderma, leukoderma syphiliticum, idiopathische guttata hypomelanose, post-inflammatoire hypopigmentatie (pityriasis versicolor, pityriasis alba), progressieve maculaire hypomelanosis, pseudo-vitiligo bij sclerodermie, lepra, hypopigmentatie na fysisch trauma, melanoma-geassocieerde leukoderma (MAL), chemische depigmentatie (chinonen, anisolen, phenolen en bepaalde zwavel verbindingen (beroepsvitiligo)), medicamenteuze depigmentatie, hypochrome vitiligo (gehypopigmenteerde maculae).

Diagnostiek:
De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld. Woodslamp onderzoek kan helpen bij het onderscheid tussen depigmentatie en hypopigmentatie. Een biopt wordt zelden afgenomen en kan ook niet goed differentiëren tussen verschillende beelden. Het wordt aanbevolen om bij kinderen (m/v) onder de 18 onderzoek te doen naar de schildklier (TSH, bij afwijking T4, en anti-TPO); en bij vrouwen boven de 35 met schildklierlijden in de familie.

PA:
Afwezigheid van melanocyten in de basale laag (aan te kleuren met Melan A, DOPA-kleuring, of NKI beteb). S100 is geen goede marker, aangezien deze ook Langerhans-cellen aantoont. De melanocyten in de haarschachten en in de haarwortels zijn meestal nog aanwezig. In de perilesionale huid spaarzame ontstekingsinfiltraten bestaande uit CD8+-, CD4+- T-lymfocyten en macrofagen.

Pathogenese:
De pathogenese is niet helemaal opgehelderd. Een erfelijke factor speelt een rol, vitiligo kan familiair voorkomen. De erfelijkheid is complex en polygeen met een variabele expressie van de betrokken genen. Het locus AIS1 (autoimmune susceptibility locus 1) op de korte arm van chromosoom 1 lijkt betrokken bij het ontstaan van vitiligo. Er zijn verschillende theorieën, waarvan de auto-immuuntheorie het meest waarschijnlijk is:

Auto-immuuntheorie
In vitiligolaesies ontbreken de melanocyten in de basale laag van de epidermis. Door een stoornis in het immuunsysteem worden auto-antistoffen en/of autocytotoxische T-lymfocyten gevormd gericht tegen antigene determinanten van de melanocyt. Hierdoor gaan de melanocyten te gronde. Deze theorie wordt ondersteund door de aanwezigheid van een T-lymfocyten infiltraat in de rand van vitiligolaesies, circulerende antistoffen tegen melanocytaire antigenen, en het vaker voorkomen van bepaalde auto-immuunziekten bij vitiligopatiënten (auto-immuun-schildklierziekte, diabetes type 1, positieve ANA's).

Neurale theorie
Volgens de neurale theorie wordt een neurochemische mediator afgescheiden door de zenuwuiteinden die toxisch is voor nabijgelegen melanocyten. De segmentale (unilaterale) variant van vitiligo zou hierdoor worden verklaard. Er tegen pleit dat segmentele vitiligo toch niet goed overeenkomt met dermatomen.

Zelfdestructietheorie
Deze theorie suggereert dat bepaalde chemische stoffen worden geproduceerd tijdens het proces van de melanogese die toxisch zijn voor melanocyten.

Defecte adhesie van melanocyten
Door een defecte adhesie zouden melanocyten al na geringe traumata, zoals frictie, loslaten en transepidermaal worden geëlimineerd, met depigmentatie als gevolg.

Natuurlijk beloop
Het beloop is onvoorspelbaar. Meestal wordt de huidafwijking geleidelijk erger met tussenliggende perioden van verbetering of stabiliteit. Soms is er een plotselinge exacerbatie. Spontane repigmentatie, meestal perifolliculair en incompleet, komt regelmatig voor, in 10-20% van de gevallen, mogelijk zelfs meer. Dit wordt vooral gezien bij jonge mensen, op aan zonlicht blootgestelde gebieden. Als de ziekte al vele jaren bestaat of aan de acra voorkomt, is spontane repigmentatie zeldzaam. Segmentale vitiligo is in tegenstelling tot de niet-segmentale vorm doorgaans stabiel, met een geringe neiging tot uitbreiding of regressie. Vitiligo v.d. slijmvliezen (b.v. lippen), handen en gelaat, leucotrichia (grijze haren als uiting van vitiligo), en vitiligo op latere leeftijd ontstaan hebben een slechte prognose.

Therapie:
Naast psychologische en sociale begeleiding en adviezen tegen zonverbrandingen kunnen verschillende behandelingen aan de vitiligopatiënt worden aangeboden zoals lokale corticosteroïden, belichting met ultraviolet licht, depigmentatie resterende normale huid, autologe transplantatie, en combinaties van behandelingen. De kans op succes is het grootst in de vroege fase. Bij iedere vitiligopatiënt zouden, indien de patiënt dat wenst, één of meerdere therapieën geprobeerd moeten worden. De behandeling duurt in het algemeen lang, d.w.z. maanden tot jaren.

Beleid bij volwassenen:
Bij huidtype I en II is het beter om geen behandeling uit te voeren (wel sunscreens en eventueel camouflage). De eerste stap is sterke lokale corticosteroïden (klasse III-IV) voor een periode van 2 maanden. Ook tacrolimus en pimecrolimus kunnen worden geprobeerd. Bij meer dan 50% depigmentatie of uitgebreide depigmentaties in het gelaat of aan de handen kan de resterende huid worden gedepigmenteerd met p-(benzyloxy)phenol (monobenzyl ether of hydroquinone). Bij onvoldoende effect van lokale middelen is UVB Narrowband (TL-01) of PUVA therapie de volgende stap. Met name bij uitgebreide vitiligo, grote contrasten, of vitiligo op zichtbare plekken. UVB heeft de voorkeur boven PUVA therapie (volgens de Engelse richtlijn effectiever). Systemische therapie met dexamethason wordt in sommige landen gebruikt (o.a. China) maar vanwege de bijwerkingen en het ontbreken van goed onderzoek wordt dit niet aanbevolen. Bij stabiele vitiligo kunnen chirurgische behandelingen worden uitgevoerd zoals split-skin grafting, minigrafting en het aanbrengen van celsuspensies met melanocyten op geërodeerde huid. Het afnemen van een DLQI of SKINDEX en psychologische begeleiding wordt aanbevolen (Engelse richtlijn 2008).

Beleid bij kinderen:
Bij kinderen met huidtype I en II is het beter om geen behandeling uit te voeren (wel sunscreens en eventueel camouflage). Sterke lokale corticosteroïden (klasse III-IV) kunnen worden toegepast maar niet langer dan 2 maanden vanwege de kans op atrofie. Bij ernstige uitgebreide vitiligo, bij grote zichtbaarheid door een donkere huid, of bij vitiligo op zichtbare plekken leidend tot een verslechterde kwalitieit van leven, en niet reagerend op lokale therapie kan UVB Narrowband (TL-01) worden gegeven. Liever geen PUVA bij kinderen. Met transpantaties is nog weinig ervaring. Het afnemen van een DLQI of SKINDEX en psychologische begeleiding, ook aan de ouders, wordt aanbevolen.

Mogelijke behandelingen bij vitiligo:
R/ corticosteroïden (klasse III-IV). Cutivate (fluticasonpropionaat), Elocon (mometason), Betnelan, Diprosone (betamethason), Dermovate (clobetasolpropionaat). De werkzaamheid van corticosteroïden is niet zo groot. Ongeveer 33% van alle lokale vitiligolaesies zal meer dan 75% repigmentatie verkrijgen. Vooral succesvol bij beginnende vitiligo en als er gepigmenteerde haren in de laesies aanwezig zijn. Niet te lang voortzetten i.v.m. schadelijke bij-effecten. In het algemeen zal na enkele weken, hooguit 2 maanden, duidelijk zijn of deze behandeling succesvol is, zoniet behandeling staken. De Nederlandse richtlijn beveelt lokale corticosteroïden niet aan, de Engelse richtlijn wel.
R/ Protopic (tacrolimus 0.1%) zalf of Elidel (pimecrolimus 1%) crème. Geen atrofie, maar ook minder krachtig dan de corticosteroïden. Geschikt voor het gelaat. Een veel gebruikt schema is Protopic in het gelaat en Cutivate crème op het lichaam, bij een actieve, uitbreidende vitiligo daar ook UVB-TL01 aan toevoegen.
R/ UVB-TL01 therapie. Vanwege de lange duur wordt vaak lichttherapie thuis aangevraagd.
R/ PUVA therapie. In laag schema beginnen i.v.m. verbranding van de huid. De behandeling moet langdurig worden toegepast. Pas na enkele weken tot maanden kan het eerste succes zichtbaar zijn. Er treden eerst puntvormige pigmentaties op in de vitiligoplek, die naderhand samenvloeien. De behandeling dient soms jaren achtereen (met rustpauzes) toegepast te worden om een goed resultaat te bewerkstelligen (cave huidkanker). Op plaatsen waar zich geen haarfollikels bevinden, bijv. de handruggen, is de kans op succes gering. 8-MOP is ook in lotion, of (experimenteel) in badwater te verwerken, als UVA-bron kan ook zonlicht gebruikt worden. Recente studies geven aan dat UVB smalspectrum toch beter is dan PUVA therapie: effectiever, minder bijwerkingen, en UVA kan het kleurcontrast ook groter maken.
R/ UVA therapie in combinatie met liposomaal verpakte khelline (een extract uit Ammi majus met fotosensitieve eigenschappen).
R/ phenylalanine + UVA. Phenylalanine (een aminozuur) oraal, 0.1 g/kg (ca 6 gram poeder per dag, da 250 of 500 g + maatschepje), gevolgd door UVA-bestraling of zonlicht-bestraling. 's Ochtends innemen, daarna 1 uur geen eiwit innemen. Deze behandeling wordt vrijwel niet meer toegepast.
R/ hydrochinon 5% (zie hyperpigmentatie) voor de huid, waterstofperoxide 30% voor bleken haren. Deze omgekeerde methode van behandeling wordt toegepast bij patiënten die een zo uitgebreide vorm van vitiligo hebben, dat er nog weinig plekken met normaal gepigmenteerde huid over zijn. Beter werkt monobenzon (p-(benzyloxy)phenol, monobenzyl ether of hydroquinone):
R/ monobenzon 20% in lanettecrème I FNA (magistrale bereiding), of Benoquin Cream (Monobenzone 20%, tube à 20 g (import). Voor het geheel depigmenteren van de resterende huid. Niet in nederland verkrijgbaar.
R/ camouflage van de gedepigmenteerde plekken met een huidkleurige make-up (+ sunblock). Dit is geen echte behandeling, maar wel een goede methode om de patiënt te helpen. Altijd aanbieden bij depigmentaties in het gelaat. Via de huidtherapeute / schoonheidsspecialiste.
R/ tatouage. Indien de vitiligo minstens drie jaar stabiel is, is het mogelijk de witte plekken te pigmenteren met permanente make-up (tatoeage). Dit is vooral mogelijk bij niet al te grote plekken.
R/ een goede sunscreen (zie onder sunscreens).
R/ systemische corticosteroïden (dexamethason pulse therapie), 2.5 mg dexamethason op 2 opeenvolgende dagen van de week. Dit moet nog beter worden gedocumenteerd zowel qua werking als bijwerking.

Biologicals zoals infliximab, adalimab en etanercept zijn ook uitgeprobeerd bij vitiligo, maar er werd geen effect aangetoond.
JAK-remmers, zowel systemisch als lokaal (ruxolitinib) zijn in studies effectief gebleken.
R/ Opzelura (ruxolitinib) crème 1.5%, tube à 100 g, 2 dd gedurende minimaal 6 maanden. Maximaal 10% van het lichaamsoppervlak behandelen, maximaal 200 g per maand. Ruxolitinib crème is FDA en EMA goedgekeurd voor de lokale behandeling van vitiligo vanaf de leeftijd van 12 jaar. In de VS en in sommige Europese landen is het ook al geregistreerd en opgenomen in het verstrekkingenpakket. In Nederland wordt het middel nog niet vergoed. Vanwege de hoge kosten en het grote aantal patiënten met vitiligo is het niet zeker of het vergoed gaat worden. In de VS kost het middel tussen de 440 en 1080 dollar per 30 g, in Duitsland circa 960 euro per 100 g.

Transplantatie van normaal gepigmenteerde huid of normale melanocyten naar de vitiligoplekken. Alleen bij stabiele vitiligo.
Split-skin graft (Thiersch-plastiek): deze techniek is effectief, en ook routinematig beschikbaar. Het cosmetisch effect is echter niet fraai, vanwege lelijke littekenvorming op zowel de acceptorplaats als de donorplaats.
Minigrafts: transplantatie van zeer kleine (1, 1.5, 2 mm) huidbiopten (minigrafts) van normale huid naar de gedepigmenteerde huid, waarin gaatjes van dezelde diameter zijn aangebracht. Punch-grafting is een relatief eenvoudige en redelijk snelle techniek die in feite in iedere dermatologische praktijk kan worden toegepast. Er kan een cobblestone-effect ontstaan in de acceptorzone als de grafts tever uitsteken. Dit is vooral afhankelijk van de ervaring van de uitvoerende arts. De oppervlakte die per sessie kan worden behandeld is beperkt.
Blaardak methode: hierbij induceert men door middel van negatieve druk (eventueel in combinatie met warmte) suction blisters, waarvan het blaardak wordt overgebracht naar de gedepigmenteerde acceptorzone. Het acceptorgebied dient men voor te bereiden (dermabrasie of eveneens blaren of met behulp van een verdampende laser) zodat het de gepigmenteerde blaardaken kan ontvangen.
Celsuspensie: bij deze techniek maakt men gebruik van een celsuspensie die in het laboratorium wordt verkregen uit epidermaal weefsel van autologe ‘split-skin’, afkomstig van een normaal gepigmenteerde donorzone. De celsuspensie wordt ofwel geïnjecteerd in blaren in de acceptorzone ofwel aangebracht op een geabradeerde acceptorzone. De abrasie wordt meestal verricht met een CO2-laser of Erbium: Yag-laser. Er zijn ook kits waarbij men ter plekke uit een biopt een epidermale celsuspensie kan maken.
MEEK techniek: een splitskin graft wordt vastgemaakt aan een speciale pleister, gesneden en uiteengerekt in vele kleine vierkantjes.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.