Bij gebruik van cocaïne kan levamisol-induced vasculitis ontstaan, dit wordt veroorzaakt door toevoeging van levamisol aan cocaïne. Dit kan een zeer ernstige vasculitis veroorzaken met obliteratie van vaten, lijkend op een antifosfolipiden syndroom. De pathogenese is niet precies bekend, mogelijk depositie van immuuncomplexen, of vorming van antistoffen tegen onderdelen van leukocyten. Levamisol is een antiworm-middel dat in de diergeneeskunde wordt gebruikt. Vroeger werd het ook bij mensen gebruikt maar vanwege bijwerkingen is de registratie ingetrokken. In de VS is tot 70% van de cocaïne versneden met levamisol, en ook in Europa gebeurt dit. Het mengen met levamisol drukt de prijs maar versterkt ook de werking van de cocaïne. Voor andere huidafwijkingen die veroorzaakt worden door druggebruik, zie onder dermatitis bij heroïne gebruik en onder jeuk bij cocaïne gebruik.

Klinisch beeld:
Beeld van een leukocytoclastische cutane vasculitis, met pijn en purpura, soms in een netvormig of stervormig patroon. Centrale necrose kan voorkomen. Ook blaren komen voor. De afwijkingen zitten aan de extremiteiten, de romp, de vingers of tenen, neus, oren, wangen. Er kan blijvende schade ontstaan door necrose. De gemiddelde patiënt is rond de 40 jaar oud en het komt bij vrouwen 3 keer vaker voor dan bij mannen. De anamnese van drugsgebruik is belangrijk voor het stellen van de diagnose, maar patiënten ontkennen dit soms.

Histologie:
Leukocytoclastische vasculitis van de kleine vaten van de oppervlakkige en diepe dermis, in combinatie met trombi in de kleine vaten (occlusieve vasculopathie). De epidermis kan betrokken zijn (secundaire schade). De patholoog moet specifiek weten dat er mogelijk levamisol/cocaïne gebruik speelt om alert te zijn op microtrombi. Er kunnen verse fibrine pluggen zijn maar ook oude georganiseerde fibreuze trombi van eerdere perioden van gebruik. Histologisch kan het erg lijken op een gewone leukocytoclastische vasculitis. Beenmerg, indien onderzocht bij agranulocytose laat een myeloide hypoplasie zien, milde megakaryocyt hyperplasie, en veel plasmacellen en circulerende plasmacytoide lymfocyten.

Labafwijkingen:
Leukopenie, neutropenie (soms agranulocytosis), verhoogde bezinking, geen stollingsafwijkingen. Auto-antistoffen zijn frequent aanwezig (p-ANCA, c-ANCA, ANA, lupus anticoagulans, antistoffen tegen human neutrophil elastase. Het aanvragen van alleen ANCA zonder verdere toevoegingen is niet voldoende, want alle moderne laboratoria gebruiken niet meer de klassieke ANCA immuunfluorescentie test (IFT) maar bepalen direct en kwantitatief anti-MPO en anti-PR3 antistoffen. De aanvraag moet zijn 'ANCA bij middelengebruik, indien IF patroon daarbij passend ook anti-elastase'. Dan wordt wel de immuunfluorescentietest uitgevoerd en als er een patroon te zien is wat past cocaïne-geïnduceerde vasculitis (P-ANCA of atypisch) dan wordt ook nog serum naar UMC Groningen gestuurd voor de bepaling van anti-elastase antistoffen. Deze zijn niet heel gevoelig maar indien aantoonbaar wel heel specifiek voor cocaïne-geïnduceerde vasculitis. Levamisol kan worden gedetecteerd in bloed in gespecialiseerde laboratoria (halfwaarde tijd is 5-6 uur), eenvoudiger is het controleren van de urine op cocaïne.

DD:
andere vormen van leukocytoclastische vasculitis, SLE, ANCA-geassocieerde vasculitis, hypercoagulabiteit syndromen, granulomateuze polyangiitis (Wegener granulomatosis), microscopische polyangiitis, Churg-Strauss granulomatosis, septische vasculitis, diffuse intravasale stolling, cryoglobulinemie, warfarin-induced skin necrosis, heparin-induced thrombocytopenia, livedoïd vasculopathie.

Therapie:
Als het beeld herkend wordt en bevestigd kan worden bestaat de behandeling uit stoppen met gebruik van verontreinigde cocaïne, daarna treedt spontaan herstel op. Maar er kan wel al irreversibele schade zijn ontstaan, zoals auto-amputatie van vingers of tenen, of necrose aan oren of neus, of scrotaal gangreen, en soms is amputatie van ledematen noodzakelijk. Systemische corticosteroïden helpen misschien, maar dit is niet zeker en het kan ook averechts werken bij infecties bij leukopenie. Plasmaferese is beschreven (case reports). Ondersteunende maatregelen kunnen nodig zijn zoals antibiotica, wondzorg, necrotomie, amputaties, skin grafting.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.