De
ziekte van Wegener (
granulomatosis with
polyangiitis (GPA), Wegeners granulomatosis) is een systemische multi-orgaan
vasculitis gekenmerkt door granulomateuze ontstekingen met name in de neus
en de longen. Ook nieren, huid, ogen, gewrichten, centraal en perifeer
zenuwstelsel en maag-darmkanaal kunnen zijn aangetast. Kan in elk van de
genoemde organen beginnen, zonder dat andere organen meedoen. Voor het eerst
beschreven in 1939 door de Duitse patholoog Friedrich
Wegener
(1907-1990). Oorzaak is onbekend. 70-80% van de patiënten heeft
anticytoplasmatische antistoffen (c-
ANCA,
type anti-PR3). Prevalentie 3:100.000, meer bij Caucasisch ras. Gemiddelde
leeftijd 40, 15% onder 19 jaar.
De ziekte van Wegener begint vaak met algemene
symptomen zoals langdurige verkoudheid, koorts, gewichtsverlies,
vermoeidheid, verspringende gewrichtsklachten en algehele malaise. De meeste
patiënten hebben problemen met de longen (> 90%) en de bovenste luchtwegen,
vooral de paranasale sinussen (>90%) met als klachten hardnekkige sinusitis,
sinuspijn, purulente afscheiding, ulceratie neusmucosa met neusbloedingen,
neusverstopping, en otitis media. Er worden 2 varianten onderscheiden, de
klassieke of systemische vorm (75%) met aantasting van bovenste en onderste
luchtwegen en nieren, en de limited vorm (25%) waarbij alleen de luchtwegen
zijn aangedaan (vaak bij een jongere populatie).
![Ziekte van Wegener (klik op foto voor vergroting) [bron: www.pinterest.com] Ziekte van Wegener](../../../afbeeldingen/wegener.gif)
De
huidafwijkingen zijn divers: vesiculeuze, ulceratieve en hemorragische
laesies, vasculitis (microscopische polyarteriitis), purpura,
papulonecrotische laesies, urticaria, nodi, pyoderma gangrenosum-achtige
lesies. Soms orale ulcera.
![ulcera bij ziekte van Wegener (klik op foto voor vergroting) [bron: fotoarchief] ulcera bij ziekte van Wegener](../../../afbeeldingen/wegenerulceraz.jpg) |
 |
![conjunctivitis bij ziekte van Wegener (klik op foto voor vergroting) [bron: Atlas of Ophthalmology] conjunctivitis bij ziekte van Wegener](../../../afbeeldingen/wegeneroogz.jpg) |
Wegener
vasculitis met ulcera |
long
infiltraat |
conjunctivitis |
Aangedane organen |
Frequentie |
bovenste luchtwegen en oren |
90-100% |
longen |
70-90% |
nieren |
70-90% |
gewrichten (myalgie, artralgie, artritis) |
60-80% |
huid (vesiculeuze, ulceratieve en hemorragische laesies en purpura) |
40-50% |
ogen (o.a. conjunctivitis, ulceratie cornea, retinale vasculitis,
uveitis) |
30-60% |
hart (pericarditis, geleidingsstoornissen) |
zelden |
zenuwstelsel (o.a. gehoorsverlies, hersenzenuwuitval) |
20-40% |
maag-darmkanaal (diarree, colorectale ulceratie) |
zelden |
DD: Andere vormen van
vasculitis (
Churg-Strauss
syndroom, PAN),
Goodpasture's syndroom, SLE, tumor bovenste luchtwegen/longen, infectie
(bv.
mucocutane leishmaniasis),
Stevens-Johnson
syndroom,
pyoderma gangrenosum,
facial midline granuloom.
Labdiagnostiek: X-thorax (noduli,
infiltraten, granulomen), urinesediment (microhematurie), biopt
(granulomateuze infiltraten in of rond bloedvaten),
ANCA's
(m.n. anti-PR3 ANCA (c-ANCA) is zeer suggestief voor Wegener). De ANCA's bij
Wegener zijn vooral van het c-ANCA type, gericht tegen een 29 kD-serine
protease uit azurofiele granula van myeloïde cellen, ook wel proteïnase-3,
PR-3 of 29kD eiwit genoemd).
ACR (American College of
Rheumatologists) 1990 Criteria for the Classification of Wegener's
Granulomatosis:De diagnose Wegener wordt gesteld op 2 of meer van de
volgende criteria (sensitiviteit 88.2%, specificiteit 92.0%):
1. |
Nasal or oral inflammation Development of painful or painless
oral ulcers or purulent or bloody nasal discharge |
2. |
Abnormal chest
radiograph Chest radiograph showing the presence of nodules, fixed
infiltrates, or cavities |
3. |
Urinary sediment Microhematuria (> 5
red blood cells per high power field) or red cell casts in urine sediment
|
4. |
Granulomatous inflammation on biopsy Histologic changes
showing granulomatous inflammation within the wall of an artery or in the
perivascular or extravascular area (artery or arteriole) |
Behandeling: Beperkte (limited) Wegener
Ook bij een limited Wegener is er sprake van een ernstige ziekte. Deze
beperkt zich echter tot het KNO-gebied. De luchtwegen kunnen in beperkte
mate zijn aangedaan. Als er geen bedreiging is voor het leven of het verlies
van functies (zoals ogen of gehoor) kan meestal worden volstaan met een
behandeling met prednisolon en methotrexaat. Indien de ziekte daardoor tot
rust komt, kan na 3-6 maanden worden begonnen met de afbouw van de dosis
methotrexaat. Dit geschiedt over een periode van 9-12 maanden. Bij een zeer
lichte vorm van een beperkte Wegener wordt soms ook alleen behandeld met het
antibioticum co-trimoxazol.
Systemische WegenerBij
de systemische Wegener doen ook de longen, nieren of andere organen mee.
Wanneer dit het geval is of als er blijvende schade in het KNO-gebied dreigt
te ontstaan, dan wordt behandeld met een hoge dosis prednisolon en het sterk
afweeronderdrukkende cyclofosfamide (Endoxan of Cycloblastine). Indien na
3-6 maanden de ziekteactiviteit is afgenomen, wordt overgegaan op een
afweeronderdrukkend medicijn dat minder zwaar is dan cyclofosfamide. Er
wordt dan vaak gekozen voor azathioprine (Imuran), maar in plaats daarvan
wordt ook wel methotrexaat gegeven. Wanneer de ziekte onder controle is, kan
de dosis worden afgebouwd. Alles bij elkaar zal de behandeling minstens één
tot anderhalf jaar in beslag nemen.
Inductietherapie:R/ Endoxan
(cyclofosfamide) 2 mg/kg dd p.o. (cave infertiliteit) + prednisolon 1 mg/kg
per dag + co-trimoxazol 1dd 480 mg (PCP profylaxe). Hiermee 75% remissie
binnen 3 mnd, meestal binnen 6 maanden. Controles: Hb, leuko's, trombo's 1e
maand: 2-3x per week, nierfunctie. Cyclofosfamide stoppen bij leukopenie (<
3*109/L), granulopenie (< 3*109/L) of trombopenie (<100*109/L).
Onderhoudstherapie (minimaal 2 jaar):R/ Imuran (azathioprine) 2
mg/kg/dag per os. Na 1 jaar verlagen. Alternatief: methotrexaat 10-25 mg per
week.
Systemische Wegener met ernstige nierproblemenWanneer de
nieren zwaar zijn aangetast - waardoor vaak al dialyse nodig is - wordt in
de beginfase naast de prednisolon en de cyclofosfamide vaak aanvullend een
plasmaferese behandeling gegeven. Dit gebeurt dagelijks gedurende 7 tot 10
dagen. Met deze behandeling wordt de ANCA uit het bloed gehaald, waardoor de
ziekteactiviteit snel daalt. Zo kan verdere aantasting van de nieren worden
beperkt. Gebleken is dat na een dergelijke behandeling ruim 80% van deze
patiënten uiteindelijk geen dialyse meer nodig heeft. Als alternatief voor
plasmaferese wordt ook wel gedurende 3 dagen een stootbehandeling met
methylprednison toegepast.
Nieuwe naam voor de ziekte van Wegener:
Granulomatosis with polyangiitis (GPA)Binnen de reumatologie wordt
geprobeerd om de naam ziekte van Wegener niet meer te gebruiken vanwege zijn
oorlogsverleden. Friedrich Wegenerwas actief lid van de Nazi partij en lid
van de S.A. (Sturmabteilung) sinds 1932, nog voor Hitler aan de macht kwam.
Hij werkte als militair patholoog (Sanitäts-Obersturmbannführer) in Lodz en
deed autopsies o.a. op omgekomen inwonenden van een nabijgelegen groot Joods
ghetto. In dit ghetto in Lodz, nabij het concentratiekamp Chelmo,
overleefden slechts 10.000 van de 250.000 Joden. Friedrich Wegener werd na
de oorlog verdacht van oorlogsmisdaden door de Poolse autoriteiten. Er is
geen bewijs gevonden en hij is er niet voor veroordeeld.
![Friedrich Wegener (klik op foto voor vergroting) [bron: Wikipedia] Friedrich Wegener](../../../diversen/historie/Wegenerz.jpg) |
Friedrich
Wegener |
Referenties
1. |
Leavitt RY et
al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the
classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum
1990;33:1101-1107. |
2. |
Woywodt A, Matteson EL. Wegener’s
granulomatosis - probing the untold past of the man behind the eponym.
Rheumatology 2006;45:1303-1306. |
3. |
Vasculitis Stichting (https://www.vasculitis.nl/) |
Auteur(s):Michiel Appelman. Dermatoloog, Sint Lucas
/ Andreas ZH.
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC,
Amsterdam.