Xanthomen (xanthomata) zijn circumscripte gele, geelbruine of oranje huidafwijkingen (maculeus, papuleus, nodulair, nodeus of lineair), berustend op intracellulaire ophopingen van vet (lipoproteïnen) in de dermis. De lipoproteïnen liggen opgeslagen in macrofagen. Er zijn verschillende klinische varianten van xanthomen. De meest voorkomende is het xanthelasma palpebrarum in de mediale ooghoeken. De aanwezigheid van xanthomen kan een teken zijn van vetstofwisselingsstoornissen (hypercholesterolemie / hyperlipidemie / hyperlipoproteïnemie), maar ze komen ook bij gezonden voor.



Elk xanthoom rechtvaardigt laboratorium onderzoek (totaal cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden, glucose, leverenzymen, aanvullend onderzoek op indicatie). Bij 30-40% van de xanthelasmata is het serumcholesterol verhoogd.

Hyperlipidemie / hypercholesterolemie wordt ingedeeld in primair (de familiare hyperlipidemieën, 'essentiële' inborn errors of metabolism), en secundair. Secundaire hypercholesterolemie komt o.a. voor bij adipositas, zwangerschap, cholestasis, hypothyreoidie, acute intermitterende porfyrie, nefrotisch syndroom. Secundaire hyperlipidemie komt o.a. voor bij leverziekten, pancreatitis, diabetes, jicht, alcoholisme, gebruik van orale contraceptiva, glycogeen type I stapelingsziekte, nefrotisch syndroom.

Klinische varianten van xanthomen:
- xanthelasma palpebrarum (xanthelasmata)
- xanthoma tuberosum (tubereuze xanthomen)
- xanthoma tendineum (peesschede xanthomen)
- xanthoma planum
- xanthoma striata
- xanthoma eruptiva (eruptieve xanthomen)
- xanthoma disseminatum
- verruciform xanthoom (van de orale mucosa, hoort eigenlijk niet tot de echte xanthomen)



DD: xanthogranulomen, juveniel xanthogranuloma, Langerhans cel histiocytose, necrobiosis lipoidica, sarcoïdose, amyloidose, lipoid proteinosis, erythema elevatum diutinum.

Indeling van hyperlipidemieën volgens Frederickson
Frederickson heeft de hyperlipidemieën ingedeeld in 6 typen. De indeling van Frederickson was vooral gebaseerd op welke afwijkingen in het serum werden aangetroffen. Inmiddels is er meer bekend op genetisch- en cel-niveau over de verschillende vet stofwisselingsziekten, maar de indeling wordt nog steeds gebruikt. In de onderstaande tabel staat ook welk type xanthomen kunnen komen bij de 6 typen. Bij patiënten met type I, IV en V hyperlipoproteinemie vindt men vooral eruptieve xanthomen. Tubereuze en tendineuze xanthomen kunnen voorkomen bij homozygote familiaire hypercholesterolemie. Xanthelasma palpebrarum komt vooral voor bij familiaire hyperlipoproteinemie type IIa. Xanthoma striata komt voor bij type III hyperlipoproteinemie. Xanthoma disseminatum en verruciform xanthoom zijn niet geassocieerd met vetstofwisselingsstoornissen.



Xanthelasma palpebrarum
Xanthelasma palpebrarum komt vaak voor. De vetophopingen zitten in de mediale boven- en/of onder-oogleden, meestal bovenooglid. Het zijn symmetrische geel doorschemerende zachte, vlakke polygonale papels. Ze nemen in enkele maanden tot jaren geleidelijk toe in grootte. Xanthelasmata zijn geassocieerd met hyperlipidemie. Ze kunnen bij elk type primaire en secundaire hyperlipoproteinemie voorkomen, iets vaker bij familiaire hyperlipoproteïnemie type IIa. Xanthelasmata komen ook voor zonder dat er een vetstofwisselingsstoornis is. Ze kunnen worden verwijderd met electrocoagulatie, excisie, laser, etc. (zie verder onder xanthelasma) maar ze neigen wel tot recidiveren (circa 40%).

Xanthoma tuberosum
Tubereuze xanthomen zijn stevige gele tot geelrode of oranjekleurige pijnloze noduli, nodi of tumoren, soms multilobulaire tumoren. Ze ontstaan vooral op drukpunten. Voorkeurslokalisaties: strekzijde knieën en ellebogen, billen. Tubereuze xanthomen zijn sterk geassocieerd met hypercholesterolemie en de familiaire LDL- en VLDL- hyperlipidemieën (II t/m V), m.n. type II en III van Frederickson (en type IV). Zeer hoog risico op atherosclerose.

Xanthoma tendineum
Xanthoma tendineum (peesschede xanthomen) zijn gelokaliseerd rond pezen en ligamenten, vooral rond de strekpezen van de handen en voeten, en rond de Achillespees, soms intrapatellair. Komt voor bij hypercholesterolemie en verhoogd LDL, vrij specifiek voor LDL hyperlipidemie type IIa,b en III. Mogelijk worden ze geluxeerd door trauma.

Xanthoma planum
Xanthoma planum zijn gelige macula, soms kunnen ze licht verheven zijn. Ze kunnen over het hele lichaam voorkomen, en zeer groot zijn. Voorkeurslokalisaties zijn het gelaat, de nek, de thorax, de oksels en de liezen. Ze zijn geassocieerd met primaire en secundaire hyperlipidemieën, vooral hypertriglyceridemie. Ook bij monoclonale gammopathie.

Xanthoma striata
Xanthoma striata is een variant van xanthoma planum die zich beperkt tot de groeven van de hand. Dit komt vooral voor bij type III dysbetalipoproteinemie. Het kan ook voorkomen bij type IV hyperlipidemie, secundaire hyperlipidemie, en cholestasis.

Xanthoma eruptiva (eruptieve xanthomen)
Eruptieve xanthomen zijn uitbarstingen van kleine geel of oranje gele jeukende papels. Ze komen vooral voor bij hypertriglyceridemie type I, IV, en V (verhoogd VLDL en chylomicronen). Ze kunnen ook weer in enkele weken verdwijnen als het triglyceridengehalte daalt. Voorkeurslokalisaties zijn de billen, de schouders, en de strekzijde van de extremiteiten. Komt ook voor bij secundaire hyperlipidemie, en bij diabetes.

Xanthoma disseminatum (normolipaemicum)
Xanthoma disseminatum zijn gele of geelrode papels die gedissemineerd over het hele lichaam kunnen voorkomen, maar vooral in de plooien. Ook de mucosa van de mondkeelholte doet mee. Het is een goedaardige aandoening, die meestal vanzelf weer overgaat en niet geassocieerd is met hyperlipidemie.

Verruciform xanthoma
Verruciform xanthoma is een zeldzame benigne afwijking van de mondholte. Het is niet echt een xanthoom, er is geen hyperlipidemie.
Klinisch is het een gelige of oranjegele verruceuze papel of klein tumortje in de mondholte, vooral gingiva, palatum, soms tong. Meestal solitair, soms multipel. Enkele mm tot 2 cm groot. Begint meestal rond de 50-60 jaar, zeldzaam bij kinderen. De oorzaak is niet bekend, waarschijnlijk een reactief beeld op een inflammatoir proces (mogelijk HPV). Zie verder onder verruciform xanthoma.



Laboratoriumonderzoek:
Voor een goede meting is een nuchtere bepaling (na 12 uur vasten) nodig, meestal wordt de patiënt gevraagd dit 's ochtends te laten prikken en niet te ontbijten tot nadat bloed is geprikt. Cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden worden bepaald. Labtechnisch wordt HDL-cholesterol gemeten door de overige (chylomicronen, VLDL, IDL, LDL, Lipoproteine a) weg te vangen. LDL en VLDL-cholesterol worden vervolgens berekend met formules (VLDL = triglyceride/5 en LDL = totaal cholesterol - (VLDL + HDL)).

Histologie:
Het meest karakteristieke beeld is de aanwezigheid van schuimcellen (macrofagen met vacuolen). Het vet dat opgeslagen was in de macrofagen gaat in de routine kleuring verloren, in vriescoupes kan het wel aangetoond worden.

Therapie:
Xanthelasmata kunnen worden verwijderd. Bij xanthomen die veroorzaakt worden door (familiaire) hypercholesterolemie / hyperlipidemie wordt de patiënt behandeld, meestal door de internist, met cholesterolverlagers (simvastatine, pravastatine, ezetimibe, ciprofibraat), soms in combinatie met dieetmaatregelen. Bij cholestasis worden colestyramine en ursodeoxycholzuur voorgeschreven. Xanthomen in pezen die functiebeperkingen geven kunnen worden geopereerd. Dit wordt meestal gedaan door een plastisch chirurg of orthopedisch chirurg met ervaring in pees chirurgie. Cutane xanthomen kunnen worden verwijderd met excisie, elektrocoagulatie, CO2-laser, en andere lasers (erbium-YAG, argon, Q-switched ND-YAG, KTP).







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.