Xanthogranuloma juvenile (
juvenile xanthogranuloma,
JXG) is
een zeldzame aandoening behorende tot de
histiocytosen. Om onbekende redenen ontstaat een ophoping van
histiocyten op een plek. Er bestaan 3 vormen van:
1. cutane
vorm (juveniel xanthogranuloom van de huid)
2. systemische vorm
(multipele xanthogranulomen in huid, ogen, longen, ruggemerg, hersenen)
3. oculaire vorm (xanthogranuloom van het oog)
Cutane vormDe
cutane vorm uit zich als een scherp begrensde, vast-elastische, geelbruine
en soms rozerode papels of noduli, solitair of multipel (meestal multipel),
enkele mm tot 1.5-2 cm groot, vooral op gelaat of schedel gelokaliseerd,
soms op romp of proximale extremiteiten. Vroege afwijkingen zijn rozerood,
meer mature geelbruin. Behalve dit klassieke beeld zijn ook atypische
lokalisaties van het juveniel xanthogranuloom beschreven zoals handpalm,
mondslijmvlies, penis, subunguaal, geclusterde vormen, giant-varianten (2-10
cm), gemengd micro- en macronodulair beeld, en duizenden speldenknopgrote
papeltjes. De prognose van juveniel xanthogranuloom is, in tegenstelling
tot die van de systemische histiocytosen, goed: de huidafwijking gaat binnen
1-6 jaar spontaan in regressie. Er is een associatie tussen JXG en
neurofibromatose type I en
juveniele chronische myeloïde leukemie. Bij circa
20% worden
café au lait macula gevonden.
Juveniel xanthogranuloom behoort
tot de
histiocytosen, een groep aandoeningen waarvan de
Langerhans-celhistiocytose de bekendste is. Deze behoort echter tot
klasse-I-histiocytose, terwijl juveniel xanthogranuloom deel uitmaakt van
klasse II: de niet-maligne non-Langerhans-cel histiocytosen. Van deze
laatste groep is juveniel xanthogranuloom op de kinderleeftijd de meest
voorkomende vorm. Een dermatoloog ziet gemiddeld 1-2 keer per jaar een kind
met een juveniel xanthogranuloom.
De oorzaak is onbekend, mogelijk een
reactie van de dermale dendrocyten op een onbekende stimulus. JXG ontstaat
op jonge leeftijd, bij 71% in het eerste levensjaar, bij circa 35% is het
reeds bij de geboorte aanwezig. Het komt vaker voor bij jongetjes (1:4). Het
kan ook (circa 10% van de gevallen) bij volwassenen voorkomen, meestal rond
20-30 jaar, vaak solitaire laesies. Extracutane JXG is zeldzaam (3.9%) en
betreft vooral het oog (< 1%) en de periorbitale regio, daarna de longen en
de lever.
![Juveniel xanthogranuloom (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Juveniel xanthogranuloom](../../../afbeeldingen/juveniel-xanthogranuloom-1z.jpg) |
![Juveniel xanthogranuloom (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Juveniel xanthogranuloom](../../../afbeeldingen/juveniel-xanthogranuloom-2z.jpg) |
![Juveniel xanthogranuloom (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Juveniel xanthogranuloom](../../../afbeeldingen/juveniel-xanthogranuloom-3z.jpg) |
juveniel xanthogranuloom |
juveniel xanthogranuloom |
juveniel xanthogranuloom |
![Juveniel xanthogranuloom (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Juveniel xanthogranuloom](../../../afbeeldingen/juveniel-xanthogranuloom-5z.jpg) |
![Juveniel xanthogranuloom (klik op foto voor vergroting) [bron: www.al-sana.blogspot.com] Juveniel xanthogranuloom](../../../afbeeldingen/juveniel-xanthogranuloom-6z.jpg) |
![Juveniel xanthogranuloom (klik op foto voor vergroting) [bron: fotoarchief] Juveniel xanthogranuloom](../../../afbeeldingen/juveniel-xanthogranuloom-7z.jpg) |
juveniel xanthogranuloom |
juveniel xanthogranuloom |
juveniel xanthogranuloom |
Systemische
lokalisaties xanthogranulomaSystemische vormen kunnen overal voorkomen,
o.a. in de subcutis, spieren, de long, de lever, de milt, het pericard, de
orofarynx en het centraal zenuwstelsel. Zeldzame locaties zijn bijnier,
appendix, beenderen, beenmerg, gonaden, nieren, larynx, darmen, myocard,
milt. Bij circa de helft van de patientjes met de systemische variant zijn
er ook huidlaesies, meestal multipele. Niet alle extracutane
xanthogranulomen geven klachten. De ernst en aard van de eventuele symptomen
worden bepaald door de lokalisatie en de grootte van de tumor. Er is een
aantal zeldzame gevallen van systemische xanthogranulomen met fatale afloop
beschreven. De systemische vorm van xanthogranuloma kan agressieve therapie
nodig hebben (steroïden, chirurgie, chemotherapie) maar is extreem zeldzaam.
Juveniel xanthogranuloom van het oogHet oog is de meest voorkomende
extracutane lokalisatie, maar wel zeldzaam (bij 0.3-0.4%). De iris is het
frequentst aangedaan, maar ook in de cornea, de conjunctiva, de sclera, de
fossa glandulae lacrimalis en de orbita kunnen xanthogranulomen ontstaan.
Door de vaatrijkdom kan een spontane bloeding in de voorste oogkamer
(hyphaema) ontstaan, met secundaire glaucoomvorming.
DD:
dermatofibroom,
Langerhans cel histiocytose,
reticulohistiocytoma,
mastocytose,
mastocytoom,
Spitz
naevus,
naevus,
xanthoma,
atheroomcyste (
epidermale
cyste),
pilomatrixoma,
necrobiotisch xanthogranuloma.
Diagnostiek:De diagnose kan
op het klinisch beeld gesteld worden, bij twijfel is histologisch onderzoek
inclusief immunohistochemische kleuringen nodig. Hoewel het juveniel
xanthogranuloom een typisch xanthomateus aspect heeft en op xanthomen kan
lijken, is het geen vetstapelingsziekte, het lipidenspectrum is normaal. Een
consult oogarts is te overwegen, zeker bij zichtbare lokalisatie rond het
oog.
Bij de zeldzame combinatie van JXG en type 1 neurofibromatosis
(NF1) alert zijn op juveniele myelomonocytic leukemia (JMML). Screenend
heamatologisch lab is niet zinvol, wel alert zijn op leukemie symptomen
(malasie, nachtzweten, anemie, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie),
zonodig daarvoor doorverwijzen naar de kinderarts.
Histopathologie:
Infiltraat in de dermis bestaande uit histiocyten met een gevacuoliseerd,
schuimig cytoplasma en ronde tot ovale kernen met een enkele nucleolus, en
vaak met karakteristieke Touton-reuscellen. Daarnaast zijn er in wisselende
mate reuscellen, lymfocyten en eosinofiele granulocyten aanwezig. Bij
elektronenmicroscopisch onderzoek ontbreken de Birbeck-granula die typisch
zijn voor de Langerhans-celhistiocytose. Bij vroege stadia kunnen de
Touton-reuscellen en het schuimige aspect van het cytoplasma ontbreken. De
cellen kleuren aan met de markers CD68, humaan macrofaag antigeen (HAM) 56
(een epitoop van CD68), factor XIIIa, cathepsine B, KiM1P (een
pan-macrofaagmarker), KP1 (een epitoop van CD68) en vimentine, terwijl ze
negatief zijn voor S100, CD1a en de macrofaagmarker Mac387.
![Histologie xanthogranuloma juvenile (klik op foto voor vergroting) [bron: Wikipedia] Histologie xanthogranuloma juvenile](../../../afbeeldingen/juveniel-xanthogranuloom-9-PAz.jpg) |
![Histologie xanthogranuloma juvenile (klik op foto voor vergroting) [bron: Wikipedia] Histologie xanthogranuloma juvenile](../../../afbeeldingen/juveniel-xanthogranuloom-10-PAz.jpg) |
PA juveniel xanthogranuloom |
PA juveniel xanthogranuloom |
![Histologie xanthogranuloma juvenile (klik op foto voor vergroting) [bron: Wikipedia] Histologie xanthogranuloma juvenile](../../../afbeeldingen/juveniel-xanthogranuloom-11-PAz.jpg) |
![Histologie xanthogranuloma juvenile (klik op foto voor vergroting) [bron: Wikipedia] Histologie xanthogranuloma juvenile](../../../afbeeldingen/juveniel-xanthogranuloom-12-PAz.jpg) |
PA juveniel xanthogranuloom |
PA juveniel xanthogranuloom |
Therapie:De behandeling is expectatief, de laesies verdwijnen vanzelf
binnen 1-6 jaar, vaak met achterlating van atrofie of anetodermie, en
hyperpigmentatie. Op het behaarde hoofd laat het een kale plek achter.
Chirurgisch verwijderen is niet nodig omdat het spontaan weggaat, maar kan
wel gedaan worden om diagnostische (excisiebiopt) of cosmetische redenen. Er
is een kleine kans dat de laesie in het litteken recidiveert. Systemische
vormen gaan ook meestal in regressie, maar niet altijd. Soms is
radiotherapie, immuunsuppressie en chemotherapie nodig.
Oculaire
xanthogranulomen worden behandeld met lokale corticosteroïden, zonodig
subconjunctivale of systemische corticosteroïden, en een enkele keer met een
lage dosis radiotherapie (300-400 cGy).
Voorlichting:Leg de
ouders uit dat het in verreweg de meeste gevallen vanzelf overgaat in 1-6
jaar en dat de kans op het ontstaan van systemische ziekte heel erg klein is
(ouders komen op internet verontrustende verhalen tegen, de websites
hierover zijn vooral gevuld met de negatieve verhalen van kinderen met de
zeldzame systemische variant). De ouders moeten wel weten dat het bestaat en
waar ze op moeten letten: oogklachten,
café au lait vlekken en huidkleurige of andere bultjes, vermoeidheid of
bleekheid.
Follow-up:Follow-up is nodig, gezien onder andere
oogheelkundige complicaties en het verband met neurofibromatose type I en
juveniele chronische myeloïde leukemie. Er zijn geen adviezen bekend over
wat het controleschema's zou moeten zijn. Een mogelijk advies is: foto's
maken, eerste controle over 2 maanden, daarna 2 x per jaar, daarna 1 x per
jaar gedurende 5 jaar of totdat ze in regressie zijn.
Referenties
1. |
Bröker LE, van den Berg H, van Groningen K, van der
Wateren AR, de Nef JJEM. Juveniel xanthogranuloom: een vorm van histiocytose
met een uitstekende prognose. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:635-639.
|
2. |
Cooper PH, Frierson HF, Kayne AL, Sabio H. Association of juvenile
xanthogranuloma with juvenile myeloid leukemia. Arch
Dermatol1984;120:371-375. |
3. |
Sonoda T, Hashimoto H, Enjoji M.
Juvenile xanthogranuloma.Clinicopathologic analysis and immunohistochemical
study of 57 patients. Cancer 1985;56:2280-2286. |
4. |
Cohen BA, Hood A.
Xanthogranuloma: report on clinical andhistologic findings in 64 patients.
Pediatr Dermatol 1989;6:262-626. |
5. |
Favara BE, Feller AC, Pauli M,
Jaffe ES, Weiss LM, AricoM, et al. Contemporary classification of
histiocytic disorders. The WHO Committee on Histiocytic/Reticulum Cell
Proliferations. Reclassification Working Group of the Histiocyte Society.
Med Pediatr Oncol 1997;29:157-166. |
6. |
Janney CG, Hurt MA, Santa Cruz
DJ. Deep juvenile xanthogranuloma. Subcutaneous and intramuscular forms. Am
J Surg Pathol 1991;15(2):150-159. |
7. |
Haughton AM, Horii KA, Shao L,
Daniel J, Nopper AJ. Disseminated juvenile xanthogranulomatosis in a newborn
resulting in liver transplantation. J Am Acad Dermatol 2008;58(2
Suppl):S12-15. |
8. |
Unuvar E, Devecioglu O, Akcay A, et al.
Successful therapy of systemic xanthogranuloma in a child. J Pediatr Hematol
Oncol 2007;29(6):425-427. |
9. |
Burgdorf WH, Zelger B. JXG, NF1, and
JMML: alphabet soup or a clinical issue?. Pediatr Dermatol
2004;21(2):174-176. |
Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.